2凝血功能障碍及羊水栓塞的诊断处理

一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程表10凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程产前评估高危因素预防措施凝血障碍肝功能异常分娩前尽可能改善肝功能；维生素K110mg，im，qd血小板低补充血小板到5～8万凝血功能异常补充凝血因子；产前应用抗凝剂；分娩前配成份血；转入有条件的医院分娩。妊娠期可能引起的DIC：子痫前期伴血小板减少（HELLP）胎死宫内产前出血（胎盘早剥）转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。羊水栓塞发生羊水栓塞的高危因素：高龄初产或经产；有引产史（缩宫素或前列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等。减少不必要的产程干预；避免在宫缩时人工破膜；严格掌握缩宫素应用指征；防止宫缩过强；防止产程过快。产时评估临床表现处理措施出血量出血400ml持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；开通静脉；补充血容量。凝血块无血块血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时。子宫收缩差按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应慎重！产时评估临床表现处理措施生命体征10分钟记录一次生命体征30分钟内尽快实施休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）建立特护记录：1叫：求助：产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告：告知家属，病情危急。3条道两个“3条道”（1）气道：面罩吸氧4～8L/min，氧饱和度93%。（2）尿道：留置尿管，监测尿量。（3）静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）①晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血；②多巴胺维持血压；③给药通道。在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查：辅助检查：血常规、血型（ABO,Rh）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等；配血；血气分析；查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种主要常用药1）地塞米松20mgiv，或氢化可的松200mgiv；2）罂粟碱30～90mgiv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或阿托品0.5～1mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654－II1020mg小壶内推入，1530重复。休克3）升压药：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml，按5～10ug/Kg.min以后调整iv；4）纠正酸中毒：5%NaHCO3100ml200mliv，再根据血气结果调整，24小时重复静点；5）肝素：10分钟内早用!25mg～50mg(1/41/2支)+低右或盐水100mliv，3060滴完，1mg/Kg46小时重复一次，150～200mg/24小时。尿量17～25ml/小时6尿：速尿20～40mg，iv在容量补足的前提下（中心静脉压指导下）心率120次/分7心：西地兰0.2～0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！续表10产时评估临床表现处理措施阴道出血血液不凝固纤维蛋白原1g/L（治疗后应1g/L）8补充凝血因子：250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L血小板动态下降（治疗后50x109/L）50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml；血红蛋白进行性下降（治疗后使HCT达30%左右）240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延长冰冻血浆；国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；静注维生素K1，30mg；止血芳酸，300mg；止血敏，3g；或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。30分钟再次评估生命体征：血压；心率；呼吸；子宫收缩；出血量；凝血状况（监测凝血时）；尿量；神志。极不稳定，迅速恶化立即行全子宫切除术；腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。