4昏迷201114.

昏迷吉林大学中日联谊医院李洪军第一节概述意识（consciousness）是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面。前者主要指清醒状态下对自身和环境的认知能力，后者主要指精神活动，包括语言、记忆、视觉、情感、知觉、计算等。神经生理学研究认为正常意识的维持，需要脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，这一上行网状激活系统发生弥漫性损害或功能抑制时，便可引起不同程度的意识障碍（disordersofconsciousness）昏迷（coma）是由于大脑皮质及皮质下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动的高度抑制表现。正常意识清醒状态的维持，需要脑干网状激活系统不断地将各种内、外感觉冲动经丘脑弥散投射系统，广泛地投射到大脑皮质。当两侧大脑半球发生广泛的病变、或由于代谢性疾病、内分泌性疾病、中毒等影响了脑细胞的功能或脑组织向下移位压迫丘脑或中脑使投射系统中断时才会造成昏迷。由于导致昏迷的病因和病变部位不同，其发病机理亦不相同。第二节意识障碍的临床分类一、以意识内容改变为主的意识障碍（一）、谵妄（delirium）谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低，虽有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。具体表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常有错觉和幻觉，幻觉内容多生动而逼真，以形象性的人物或场面为主，如见到猛兽、神鬼或战争打斗。在这些感知障碍影响下，病人多有紧张、恐惧或兴奋不安，不能静卧，来回走动，甚至出现躁狂或攻击他人的行为，或大喊大叫。思维方面表现言语不连贯，或喃喃自语，有时有轻度失语和失写。谵妄或精神错乱状态多在晚间增重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇性可完全清楚。持续时间可数小时、数日甚至数周不等。（二）醒状昏迷（vigilcoma）是一种特殊类型的意识障碍。病人表现为双目睁开，眼睑开闭自如，眼球无目的地活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应。不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现一种意识内容丧失，而睡眠-觉醒周期保存或紊乱的分离状态，称为醒状昏迷。因病人的双目睁开，又称睁眼昏迷，包括三个病症：1.去皮质综合征（decorticatesyndrome）皮质损害较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损重而仍处于抑制状态，称为去皮质综合征。病人能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力高，病理反射阳性。吸吮反射，强握反射、强直性颈反射均可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮质强直。而去脑强直则为四肢均伸性强直，是为两者的区别。2.无动性缄默（akineticmutism）又称睁眼昏迷。病变在脑干上部和丘脑网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。病人能无目的地注视检查者及周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。检查时见肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在睡眠-觉醒周期。3.持续性植物状态（vegetativestate）大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称之为植物状态。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。关于植物状态判断标准，见表5-2-1。表5—2—1植物状态的诊断标准1．有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力2．检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流3．患者无视觉反应4．不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形5．哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系6．存在睡眠-觉醒周期7．脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握8．没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为9．血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控二、以觉醒状态改变为主的意识障碍（一）嗜睡（somnolence）表现为病理性的持续过度延长的睡眠状态。呼唤或刺激病人肢体时，病人可被唤醒，勉强能回答问题和配合检查。刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。（二）昏睡（stupor）（三）昏迷（coma）昏迷是一种严重的意识障碍。根据病情通常将昏迷分为4种类型：1、轻度昏迷又称浅昏迷或半昏迷。患者没有睁眼反应，语言丧失，自发运动少见。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼脑反射、跖反射均存在。2、中度昏迷对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对反射迟钝，呼吸减慢或增快。脉搏血压也有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。3、深度昏迷全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引起逃避反应，眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁等。4、脑死亡（braindeath）脑死亡是指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。主要见于原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变等。我国尚未制定脑死亡的标准，本节内容并不具有法律意义，仅供临床参考，见表5-2-2。表5—2—1脑死亡的诊断标准1．自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持2．不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动，对外界刺激如疼痛、声音、闪光等毫无反应，但脊髓反射可以存在（如强烈刺激足底，病人可能有膝部屈曲）3．脑干反射完全消失，对光反射、角膜反射、睫状脊髓反射、吞咽发射、咳嗽反射、前庭眼反射、强直性颈反射等消失，。瞳孔散大并固定于中位4．脑电活动消失，呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，在12h内2次（每次间隔6h以上）观察的结果都是平直线，或脑电图动态观察持续平直线达6h以上5．其他辅助检查如经颅多普勒超声提示颅内血流停止，体感诱发电位提示脑干损害6．上述症状持续24h，经各种抢救无效7．可除外急性药物中毒、低温所致的昏迷、内分泌系统障碍、水电解质或酸碱平衡紊乱、血糖异常等8．年龄在6岁以上（对6岁以下儿童，诊断应尤为慎重）三、觉醒和内容均有改变的意识障碍主要是指意识模糊，是一种常见的轻度意识障碍，有觉醒和内容两方面的障碍。表现为淡漠倦睡，注意力不集中，思维欠清晰，定向障碍等。意识模糊的轻、中、重分级可参考下述量表，见表5-2-3。表5—2—3意识模糊的评定量表内容轻度中度重度呼名和问候相当的反射反应减弱无反应语调活泼性差持续模糊听不清自发运动有目的但不正常有动作无目的无动作无目的自动说话简单只能说疼等语只有呻吟注意力能追视能随声音转眸无时间定向知道昼夜有昼夜概念不知道人物定向能识别医生、护士能识别周围一人不识人地点定向知道医院名称知道医院和家的区别全不知道季节定向知道季节分不清季节全无季节概念计算力能运算100-7运算有错不能运算自己的姓名能说出说不完全不能说出出生年月日能说出说不准确不能说出意愿有某些意愿只能点头无四、特殊类型的意识障碍闭锁综合征（locked-insyndrome）又称去传出状态（deefferentedstate），系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和上部脑干的网状激活系统均无损害，意识保持清醒，对语言的理解无障碍，可用眼球运动示意。患者不能说话，脑桥以下脑神经瘫痪和四肢瘫痪，易被误认为昏迷，临床上应注意鉴别。主要见于脑干的血管性病变（大部分为脑桥腹侧部的脑梗死或出血），亦可见于脑桥的脱髓鞘病变、炎症和肿瘤。第三节昏迷的病因分类一、昏迷伴有神经系统定位体征脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病及脑疝等。二、昏迷伴有脑膜刺激征各种细菌、病毒、霉菌引起的脑膜炎、全身感染引起的虚性脑膜炎，脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔，脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔，以及蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、高颅压等三、全身疾病导致的昏迷见于严重感染及内分泌及代谢障碍性疾病、电解质紊乱等。（一）感染性疾病1、病毒感染：如流行性乙型脑炎、森林脑炎、脑膜脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性出血热、脑炎型流行性感冒等；2、立克次体感染；3、寄生虫感染：如脑型疟疾、急性血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等；4、感染性中毒性脑病；如中毒性脑炎、中毒性痢疾、败血症等；5、螺旋体感染。（二）内分泌及代谢障碍性疾病如糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖、慢性肾功能衰竭、肝性昏迷、肺性脑病、心脑综合征、胰腺病脑病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒症、严重输血反应及输液反应等。（三）电解质紊乱如低氯性碱中毒、稀释性低钠血症。（四）其他白血病脑病、癫痫持续状态、窒息、循环骤停等。四、急性中毒导致的昏迷（一）气体类中毒一氧化碳、硫化氢、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。（二）农药类中毒急性有机磷、有机氯、有机汞、氯化钴、磷化锌、硫酸亚铊等中毒。（三）药物类中毒巴比妥类、安定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠、吗啡类、颠茄类、酒精等中毒。（四）植物类中毒苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、钩吻、苍耳子、白果等中毒。（五）动物类中毒毒蛇咬伤、蜂蛰伤等中毒。（六）物理因素导致的昏迷急性中暑、溺水、触电、高山性昏迷、放射性脑病等。第四节昏迷的病因诊断一、确定是颅内疾病或全身性疾病（一）颅内疾病位于颅内的原发性病变，在临床上通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激症，提示颅内病变的有关辅助检查如脑脊液检查、CT扫描等常有阳性发现。临床上可根据神经系统体征基本上将表现分为两类：1、主要呈现局限性神经体征，如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；2、主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，最多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。如确定昏迷是颅内病变引起，尚需进一步确定是颅内局限性病变抑或弥散性病变，如是前者，它是位于幕上或幕下，具体病变是什么。即可将颅内病变又进一步区分为颅内幕上局限性病变、幕下局限性病变和颅内弥散性病变三组。它们的特征见表5-4-1。表5—4—1颅内疾病引起昏迷的病变部位、发病机制、临床表现和常见病因病变部位发病机制临床表现常见病因颅内幕上病变半球病变：颅内压增1.先有偏瘫等进行性半球颅内血肿(硬高→脑疝（继发性上定位症状膜外、硬膜内、脑干损害）2.逐渐出现颅内压增高表现脑内血肿，脑、中线病变：累及第三3.最后呈意识障碍与脑干受梗死脑肿瘤、脑室后部、底丘脑、损体征及脑疝表现脑脓肿、脑寄丘脑内侧核群4.中线病变除脑中线结构生虫病（囊受损外,尚有意识障碍,肿、肉芽肿等）且出现较早颅内幕下病变脑干局限性病变：累1.昏迷前有单侧脑干定位体征脑干梗死，脑及上行性网状激活系2.昏迷同时常有脑干个平面受干出血，脑干统损表现肿瘤，小脑颅后窝占位病变：颅3.较早出现颅内压增高表现出血，脓中、内压增高→脑疝（继肿瘤发性脑干损害）颅内弥漫性病变广泛性脑水肿→颅内1.昏迷前除有神经症状外，尚颅内感染（压增高；细菌、病毒有原发病（如感染、外伤等）脑膜炎、脑感染侵犯脑膜和脑部；的表现炎），广泛性脑部神经元广泛弥散2.意识障碍明显脑损伤，蛛网性变性、缺水3.弥漫性或多灶性脑实质受膜下腔出血，损体征，伴有脑膜刺激征癫痫发作后4.常有急性颅高压和中央型昏迷，脑部脑干功能紊乱体征变性病5.脑脊液改变依病因而异（二）、全身性疾病全身性疾病可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。同原发性颅内病变相比，其临床特点为：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现，后才出现脑部受损的征象。由于脑部损害为非特异性或仅是弥散性功能抑