2种隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的比较研究

2种隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的比较研究黄安华王维东陈炳官胡海*（同济大学附属东方医院微创外科，上海200120）［摘要］目的探讨三孔法隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)的有效性和安全性。方法2008年8月～2010年4月70例良性胆囊疾病患者随机接受2种隐瘢痕LC，其中三孔法35例，单孔法35例。比较2种隐瘢痕LC的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后疼痛和美容效果。随访65例（三孔组33例、单孔组32例）。结果三孔组术中出血量(21.3±11.8ml）与单孔组(24.3±11.2ml)相比无显著差异(t=1.089,P=0.280)；三孔组术后住院时间（1.5±0.6d）与单孔组（1.5±0.7d）相比无显著差异(t=0.587,P=0.559)；三孔组的住院费用(8639.6±617.4元)与单孔组为(8631.2±810.7元)相比无显著差异(t=-0.049,P=0.961)；三孔组术后第2天VAS评分为(1.1±0.4分)与单孔组(1.2±0.4分)相比无显著差异(t=0.324,P=0.747)；三孔组的美容效果为(1.1±0.4分)与单孔组(1.1±0.3分)相比无显著差异(t=-0.352,P=0.081)。但是，三孔组的手术时间(15.1±5.9min)比单孔组(45.5±11.0min)明显缩短，差异有显著性(t=14.485,P=0.000)；另外，三孔组的术后第1天VAS评分(2.9±1.4分)也比单孔组(4.6±2.0分)显著降低(t=4.111,P=0.000)。结论三孔法隐瘢痕腹LC是一种安全和有效的术式。［关键词］胆囊切除术；腹腔镜；隐瘢痕；经脐入路*通讯作者，E-mail：[e-mail]fferentApproachesofScar-hiddenLaparoscopicCholecystectomyAnhuaHuang,WeidongWang,BingguanChen,HaiHu*(DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,ShanghaiEastHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200120)[Abstract]Objective:Toexplorethesafetyandfeasibilityofthree-holescar-hiddenlaparoscopiccholecystectomy.Methods:70patientswithbenigngallbladderdiseasesreceivedtwodifferentapproachesofscar-hiddentlaparoscopiccholecystectomy,inwhich35casesreceivedthree-holeapproachand35casesreceivedsingle-holeapproach.Theoperationtime,bloodloss,postoperativehospitalstay,thecostofhospitalizationandpostoperativepainwerecomparedbetweentwogroups.Thefollow-upresponseswerereceivedfrom65casesaftersurgery(33casesinthree-holegroupand32casesinsingle-holegroup）.Results:Therewasnostatisticallysignificantdifference(t=1.089,P=0.280)betweentwogroupsintermsofbloodloss(21.3±11.8mlinthree-holegroupv.s.24.3±11.2mlinsingle-holegroup).Therewasnostatisticallysignificantdifference(t=0.587,P=0.559)betweentwogroupsintermsofpostoperativehospitalstay(1.5±0.6daysinthree-holegroupv.s.1.5±0.7daysinsingle-holegroup).Therewasalsonostatisticallysignificantdifference(t=-0.049,P=0.961)inthecostofhospitalization(8639.6±617.4RMBinthree-holegroupv.s.8631.2±810.7RMBinsingle-holegroup).Therewasalsonostatisticallysignificantdifference(t=0.324,P=0.747)inseconddayVAS(1.1±0.4inthree-holegroupv.s.1.2±0.4insingle-holegroup)；Intermsofcosmeticresultstherewasalsonostatisticallysignificantdifference(t=-0.352,P=0.081)(1.1±0.4inthree-holegroupv.s.1.1±0.3insingle-holegroup).However,theoperativetime(15.1±5.9minv.s.45.5±11.0min)(t=14.485,P=0.000)andpostoperativepain(VAS)atdayone(2.9±1.4v.s.4.6±2.0)(t=4.111,P=0.000)weresignificantlylessinthegroupofthree-holeapproachthanthatinthegroupofsingle-holeapproach.Conclusion:Thethree-holescar-hiddenlaparoscopiccholecystectomyisasafeandeffectivescar-hiddensurgery.[Keywords]cholecystectomy；laparoscopic；scar-hidden；trans-umbilicalCorrespondingauthor:Dr.HaiHu,DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,ShanghaiEasthospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,150JimoRoad,Shanghai200120,Tel:-21-38804518.E-mail:[e-mail]随着微创外科技术的不断发展，各种针对进一步减少瘢痕和创伤的手术方式应运而生。近来，这些手术统称为腹腔镜单一部位手术（laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）。其中NOTES、TUES是LESS手术中最有代表性的二类手术［1］，这些方法在手术的可行性和安全性上各有优缺点［2，3］。就TUES而言，2.5cm的经脐入路的单孔切口瘢痕隐藏于自然皱褶的脐部。由此，我们将这类手术称为腹壁隐瘢痕手术。尽管单孔隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)具有良好的可行性，但由于操作有一定的难度，故学习曲线较长，对安全性有一定的挑战性。为此，不少腔镜外科医师采用另加针孔抓钳等改良的方法［4］。为进一步去除任何可见腹壁瘢痕，我们首创了三孔法隐瘢痕LC［5］。本文将三孔法隐瘢痕LC与单孔隐瘢痕LC的对比研究结果报道如下。1临床资料与方法1.1一般资料选择2009年8月～2010年4月我院收治的胆囊疾病70例，病例选择标准：（1）无腹部手术史的良性胆囊疾病；（2）术前均经2次B超证实为胆囊良性疾病；（3）胆总管经MRCP证实无占位或结石；（4）肝功能均在正常范围。按随机数字表分为2组，三孔法35例（三孔组），单孔法35例（单孔组）。术前均告知患者所采用的手术方式。胆囊结石54例，胆囊息肉16例。年龄为24～67岁，体重指数（BMI指数）为17.4～33.4kg/m2。2组一般资料比较无统计学差异，具有可比性，见表1。表1三孔法组与单孔法组一般资料比较（x±s）性别胆囊疾病类型组别年龄(岁)男女BMI指数(kg/m2)结石息肉三孔组（n=35）49.9±10.2221323.2±3.8287单孔组（n=35）48.8±9.8221323.4±3.7269t(x2)值t=-0.431x2=0.000t=0.138x2=0.324P值0.6681.0000.8910.5691.2方法1.2.1三孔法隐瘢痕LC术前不常规留置胃管。气管插管全身麻醉。术者站立于患者左侧缘足侧，助手持镜立于旁，监视器位于患者右侧缘肩侧。麻醉成功后，患者取仰卧位，在脐部正中偏右切开并插入10mmtrocar，建立气腹置入5mm腹腔镜。在腹腔镜直视下，分别在下腹部双侧阴毛分布区上缘穿刺、分别插入2个5mmtrocar，2孔相距15cm左右。改变体位成头高脚低左倾斜位，良好暴露胆囊区。然后转换腹腔镜镜头于左侧下腹部的trocar。术者左手持分离钳经右侧5mmtrocar提起胆囊牵引，右手持超声刀经加5mm转换器的脐部10mmtrocar解剖胆囊三角，胆囊动脉直接超声刀凝断。分离出胆囊管后，用Hem-o-lok夹闭，剪刀离断胆囊管。在张力下用电凝钩游离胆囊床，完整摘除胆囊。最后，胆囊装入标本袋后由脐孔取出。脐孔白线用3-0可吸收线缝合，其他各5mm切口用胶布拉拢闭合。1.2.2单孔法隐瘢痕LC术前常规留置胃管。气管插管全身麻醉。术者站立于患者左侧缘足侧，助手持镜立于旁，监视器位于患者右侧缘肩侧。麻醉成功后，患者取仰卧位，于脐部上侧缘做2.5cm的环脐弧形切口，分别切开皮下组织及前鞘，分离后鞘，止血钳拉中间间隔，置入单孔装置4通道硅胶管，呈倒“Y”形分布，最上方为充气口。充气后患者取头高脚低左倾斜位，良好暴露胆囊区。经硅胶塞的三孔置入1个金属5mmtrocar位于当中，插入5mm全向腹腔镜，另2孔分别置入塑料5mmtrocar，分别置入分离钳和超声刀。术者左手持分离钳提起胆囊牵引，右侧持超声刀解剖胆囊三角，胆囊动脉直接用超声刀凝断。分离出胆囊管后用Hem-o-lok夹闭，剪刀离断胆囊管。在张力下用电凝钩游离胆囊床，完整摘除胆囊。最后胆囊直接由脐孔取出。脐孔白线用3-0可吸收线缝合，脐部切口用可吸收线皮内缝合。1.3观察指标观察指标为手术时间（划皮开始到皮肤缝合结束的时间）、术中出血量、术后疼痛（第1天、第2天）、术后住院时间、住院费用、美容满意度。术后疼痛评估（VAS评分）：所有患者均于术后第1、2天评估疼痛程度，采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）。美容满意度采用问卷方式进行，1分：很满意；2分：满意；3分：一般；4分：不满意；5分：很不满意。2结果70例手术均获成功。2组术中术后情况比较见表2。两组在术中出血量、术后疼痛（第二天）、术后住院时间、住院费用、美容满意度方面无显著差异。但是，手术时间、术后第一天的疼痛存在显著性差异。其中随访65例（三孔组33例，单孔组32例），随访时间6～24个月，平均13个月。所有患者均无并发症。术后2周左右仅有极少部分患者（三孔3例、单孔5例）切口不适，2月左右均消失。少部分患者有轻度腹泻症状（三孔2例、单孔3例），经药物调理后均于2月左右完全缓解。表22组观察指标比较（x±s）组别手术时间术中出血术后住院住院费用术后第1天术后第2天美容满意(min)量(ml)时间(d)(元)VAS评分(分)VAS评分(分)度(分)三孔法15.1±5.