4泌尿系统

泌尿系统（35~37分）总论肾-输尿管-膀胱-尿道肾盂：输尿管与肾脏的交界的地方。膀胱三角：两侧输尿管口与尿道之间形成的三角形区域。前列腺：后尿道与膀胱交界的地方。24小时蛋白尿＞3.5g=肾病综合征。24小时蛋白尿＜3.5g=肾炎。无论是肾炎，还是肾病，检查最好的方法是肾活检；无论是肾炎，还是肾病，治疗最好的方法是血液透析。尿液检查血尿（1~2分）一、分类：1.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。2.镜下血尿：在高倍显微镜下红细胞3个/高倍视野。二、原因：终末前后精、初道全膀上1.初始血尿：前尿道病变；2.终末血尿：前列腺、后尿道、精囊病变；3.全程血尿：膀胱以上（膀胱、输尿管、肾脏）的疾病。三、根据血尿的来源分类：1.肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞多形性、形态、大小不一；2.非肾小球源性血尿（没有经过肾小球滤过）：红细胞形态、大小一致。四、几种疾病血尿特点：无痛全程瘤、终末刺激核、疼痛血尿石。1.泌尿系统肿瘤：无痛、全程血尿2.泌尿系统结核：终末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）3.泌尿系结石：疼痛+血尿蛋白尿（2分）正常人为阴性，范围：＜150mg/d。一、概念成人尿蛋白＞150mg/d称为蛋白尿。24小时尿蛋白＞3.5g称为大量蛋白尿。是诊断肾病综合征的金标准。（＞3.5g/d为肾病；＜3.5g/d为肾炎）二、分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿。1.生理性蛋白尿：无器质性病变，出现一过性蛋白尿。分为功能性和体位性蛋白尿。2.肾小球性蛋白尿：最常见。主要见于急、慢性肾炎。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：①损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿；以白蛋白为主；最常见的疾病是肾病综合症。（记忆：选择皮肤白的美女放电）。②损伤分子屏障出现非选择性蛋白尿；尿中以大分子蛋白为主；最常见的疾病是糖尿病肾炎。3.肾小管性蛋白尿：尿中β2微球蛋白（β2MG）增高；最常见的疾病是间质性肾炎。4.溢出性蛋白尿：尿中以小分子蛋白（本周蛋白、轻链蛋白）增高为主；常见的疾病是多发性骨髓瘤。管型尿（1分）管型是蛋白质在肾小管内凝固凝集而成。正常人可以见到透明管型（偶尔看到）。大量透明管型见于肾小管、肾小球的病变。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。急性急进肾小红：红细胞管型多见于急性肾炎、急进性肾炎；肾盂间质肾炎白：白细胞管型多见于肾盂肾炎、间质性肾炎；上皮管型小管死：上皮管型多见于肾小管坏死；蜡样管型慢肾衰：蜡样管型多见于慢性肾炎、慢性肾衰；脂肪管型肾病综：脂肪管型多见于肾病综合征。白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞＞5个/HP称为白细胞尿。（正常值＜5个）红细胞＞3个/HP称为镜下血尿。（正常值＜3个）尿量：正常：1000~2000ml；多尿：＞2500ml；少尿：24小时＜400ml；或每小时＜17ml；无尿：24小时＜100ml；夜尿增多：夜尿＞2次。尿蛋白：0.1~0.2g：+；1~2g：++；2~4g：+++；＞4g：++++。血尿：（每高倍视野下红细胞数）10个：+；20个：++；30个：+++。肾小球疾病1.发病机制：免疫介导机制。2.肾炎性水肿：水钠潴留引起；肾病性水肿：低蛋白血症引起。急性肾小球肾炎（血尿）儿童、上呼吸道感染+血尿、C3下降，8周内恢复＝急性肾小球肾炎急性肾炎+少尿、无尿、氮质血症等肾功能恶化的表现=急进性肾炎一、病因：本病的诱因是上呼吸道感染（常为β溶血性链球菌感染）、皮肤感染，最终由感染所诱发的免疫介导而导致的肾小球的病变。二、病理改变：毛细血管内增生性肾小球肾炎。主要是内皮细胞、系膜细胞增生。肾活检可见小丘状、驼峰状改变。三、临床表现：100%镜下血尿、40%肉眼血尿；还可以出现蛋白尿（＜3.5g）、高血压、水肿。四、实验室检查：1.血清C3补体下降，8周内恢复正常。如超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。2.确诊金标准：肾活检。3.血清抗“O”滴度升高。提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。五、并发症：急性肾小球肾炎最严重的并发症是：心衰、高血压脑病。一般在发病后1~2周发生。六、治疗原则：以休息对症为主。因为是自限疾病所以绝对不能使用激素（会影响预后）和细胞毒类药物（环磷酰胺）。治疗首选青霉素。急性肾炎如合并高血压，首选ACEI。泌尿系疾病最好的治疗方法是透析治疗。急进性肾小球肾炎一、概念急性肾炎+少尿、无尿、氮质血症等肾功能急骤恶化的表现=急进性肾小球肾炎急性肾炎和急进性肾炎的区别：有无肾功能急剧恶化。氮质血症：血尿素氮（BUN）＞8（正常值3.5~7）。二、病理类型急进性肾炎又称为大新月体性肾炎。属于毛细血管外肾炎；出现大量壁层细胞增生；肾穿刺标本中超过50%的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。记忆：“今晨内急”：急进性肾炎是壁层细胞增生；急性肾炎是内皮细胞增生；急性肾小球肾炎的病理类型是毛细血管内增生性肾炎。三、RPGN分型：I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III型ANCA非免疫、I型GP把血换、Ⅱ、Ⅲ激素把命留。1.Ⅰ型：抗肾小球基底膜型、抗GBM抗体型、原位免疫复合物型；IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；2.Ⅱ型：免疫复合物型、循环免疫复合物型；IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁；3.Ⅲ型：非免疫复合物型；血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）阳性，没有沉积。四、治疗1.Ⅰ型、Good-Pasture综合征（肺出血肾病综合征）首选血浆置换；2.Ⅱ、Ⅲ型首选大剂量激素冲击疗法（甲泼尼龙）。慢性肾小球肾炎急性肾炎病情迁延一年以上=慢性肾炎（只占10%）；大部分（90%）的慢性肾炎发病只有几个月的也可以诊断为慢性肾炎。急性肾盂肾炎病情迁延半年以上=慢性肾盂肾炎急性肾衰病情迁延三个月以上=慢性肾衰一、临床表现：1.一般都无诱因、病情长、发展慢、表现多样。2.蛋白尿（1~3g/天），血尿（可有可无）、容易出现贫血。二、治疗1.慢性肾炎是一条不归路，所以治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化（挽救肾功能）。而不以消除尿蛋白及血尿为目的。2.低蛋白饮食。3.积极控制血压：尿蛋白小于1g/d，血压控制目标为130/80mmHg以下；尿蛋白大于1g/d，血压控制目标为125/75mmHg以下。4.慢性肾炎合并高血压首选具有保护肾脏的药物ACEI。肾病综合征以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。肾炎临床表现：血尿，肾病的临床表现：蛋白尿。一、诊断标准1.尿蛋白定量超过3.5g/d（金标准）；2.血浆白蛋白低于30g/L（银标准）；3.水肿；4.高脂血症。前两条必备，特别是第一条！二、病理类型：1.＜18岁儿童：微小病变性肾病；特点：①诱因是非甾体类抗炎药；②对激素极为敏感。2.18~40岁成年人：系膜增生性肾病。3.＞40岁中老年人：膜性肾病；最容易出现肾静脉血栓。（肾病+突发胸痛、血尿=肾静脉血栓）。三、治疗：1.首选糖皮质激素。治疗原则：用量足、减药缓、长维持。①用量足：起始量1mg/（kg·d），用8~12周；②减药缓：每3周减少10%，当减到20mg/d时，要严加监测，预防复发；③长维持：当减到10mg/d时，维持6个月。注意：激素必须要用够量、用够时间，必须要用到8周以后才能加药或换药。（急性肾炎禁用糖皮质激素；急进性肾炎II、III型可用糖皮质激素）。2.糖皮质激素治疗后的三种不同结果：①激素敏感型：用了激素后病情完全缓解；②激素依赖型：用了激素病情缓解后又复发；③激素无效。②型、③型需加用免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）。（当环磷酰胺总量达到6~8g时必须停药；环磷酰胺绝对不能单独使用。）继发性肾病综合征1.老年人：糖尿病肾病；2.年轻人：过敏性紫癜肾炎；3.青壮年女性：狼疮性肾炎；4.任何年龄：乙肝病毒相关性肾炎。IgA肾病1.只有典型的明显肉眼血尿，绝对不会出现水肿、高血压。2.肾功能正常。3.诱因：上呼吸道感染后数小时出现血尿，最长不超过3天。（血尿出现时间急）（急性肾炎在上呼吸道感染后2~3周发病）4.IgA肾病起病急、预后极差。绝大部分都会转为慢性肾衰。5.并发症：恶性高血压、急性肾衰。尿路感染尿路感染分为：1.上尿路感染：肾盂肾炎，有全身症状（发热、腰痛、膀胱刺激症）和肾区叩击痛（腰痛）为主要表现；2.下尿路感染：膀胱炎，只有膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主要表现。所有尿路感染的致病菌都是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染（约占95%）。所有尿路感染的治疗药物首选喹诺酮类（**沙星）。一、急性肾盂肾炎1.最常见的致病菌是大肠杆菌。2.症状：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）肾区叩击痛（腰痛）、全身症状明显；体温＞38℃；可见白细胞管型。3.检查①亚硝酸盐阳性=尿路感染②尿培养：G+球菌＞103/ml即有诊断意义；G-杆菌＞105/ml即有诊断意义。4.治疗①首选喹诺酮类药物，疗程是14天；②孕妇、18岁以下儿童禁用喹诺酮类，可用三代头孢。二、膀胱炎1.最常见的致病菌是大肠杆菌。2.症状：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、无全身症状；体温＜38℃；无管型。3.治疗：①首选喹诺酮类，疗程3天；②孕妇、18岁以下儿童禁用喹诺酮类，可用三代头孢。膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急）+全身症状明显=肾盂肾炎膀胱刺激征+全身症状不明显=急性膀胱炎终末血尿+膀胱刺激征=肾结核慢性肾盂肾炎（1分）急性肾盂肾炎反复发作时间超过半年=慢性肾盂肾炎。1.病因：尿路梗阻、泌尿系统畸形、糖尿病。慢性肾盂肾炎累及的是肾间质、肾小管，没有累及肾小球。2.实验室检查：①金标准：静脉肾盂造影（IVP）：肾盂肾盏变形变窄；②银标准：B超：肾脏表面凹凸不平、两肾大小不等；③晨尿比重和渗透压降低。提示肾小管浓缩功能减退。3.治疗：关键是去除易感因素。抗生素分组、轮流使用。疗程2~4周。尿频、尿急、尿痛见于：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎没有这个症状。无症状细菌尿1.需要治疗的人群：孕妇、学龄期儿童、需要做肾移植、尿路梗阻者。其他人无需治疗。2.治疗：首选三代头孢。前列腺炎1.致病菌：大肠杆菌。2.感染途径：尿路上行感染。3.症状：寒战、高热、会阴部坠胀感。4.治疗：喹诺酮类。附睾炎1.致病菌：大肠杆菌。2.感染途径：精管逆行感染。3.症状：寒战、高热、阴囊（睾丸）明显肿胀、疼痛。4.治疗：喹诺酮类。慢性前列腺炎1.症状：全身症状轻微、尿道口“滴白”。2.治疗：红霉素。肾结核（1~2分）肺结核（原发病灶）→肾结核→附睾结核、输精管结核（串珠样改变）低热盗汗+膀胱刺激征+消炎无效（排除炎症）=肾结核终末血尿+慢性膀胱刺激征=肾结核肾结核病变在肾脏，症状在膀胱。1.症状：结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦、乏力）；终末血尿；慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）；洗米水样脓尿。2.病理：①病理肾结核：病变部位在肾小球的毛细血管网；有结核感染，但没有临床表现；②临床肾结核：病变突破肾小球到达肾小盏、肾大盏、肾盂；出现强烈的膀胱刺激征。有结核感染，有症状，就是临床型的了。3.肾结核的转归：①肾自截：肾脏里面有结核杆菌，但是没有膀胱刺激征；②膀胱挛缩：膀胱容量小于50ml（正常为100ml），就是膀胱挛缩。③肾积水。4.实验室检查：①金标准：尿找结核杆菌。②银标准：静脉尿路造影（IVU）：可见肾盏如虫蛀状改变（特异性）。静脉尿路造影既能发现病变，又能评价肾功能。③铜标准：尿路平片（KUB）：可见到钙化影、钙化点。评价肾功能的金标准：放射性核素肾显像；银标准：静脉尿路造影。5.治疗：①首选：抗结核，6~9个月。②手术治疗：术前术后都要抗结核药治疗，术前抗结核2周，术后抗结核6个月。③肾切除术：一侧破坏切病肾、两侧结核抗后切、结核积水先引流、结核尿毒先造瘘①一侧肾结核，一侧肾正常：切除病肾；②两侧肾结核，一侧重一侧轻：先抗结核，再择期切重肾；③一侧肾结核，一侧肾积水：先引流积水，待肾功能正常再切结核肾；④一侧肾结核，一侧尿毒症：先造瘘，再择期切结核肾。尿路结石（疼痛血尿石）（3分）一、特点：1.最常见的结