3CT科管理制度201210

CT管理制度（2012.10）1一、CT科科室管理制度1.实行在院长领导下的科主任负责制。2.工作人员必须严格遵守医院及科室的规章制度,服从管理。严格遵守各项操作规程。精神饱满,热情、耐心、负责地接待每位患者。3.坚持每月定期或不定期召开科务会,讨论本科发展及解决科室中存在的问题。4.全科人员在发挥现有设备、技术力量的前提下，努力开展新技术、新项目，为患者提供优质服务。5.CT科技术人员岗位相对固定，力求掌握影像学检诊设备的操作使用。6.医师影像学报告必须由上级医师审核后发出，经科室主任授权的主治医师以上人员可参加报告审核工作。7.要全面落实科室的各项质量与安全管理制度，定期开展质量与安全管理自查、互查工作，保持持续改进、不断提高。8.对疑难、特殊检诊患者实行集体会诊和重点病例随访制度,患者随访由接诊医师负责,定期对随访患者进行病例讨论。9.积极开展电话预约、分时段预约、胶片即时发放等便民措施，缩短患者检查预约时间和等候时间，方便患者就医。CT管理制度（2012.10）2二、CT/MR室管理制度1.非工作人员不得进人机房,机房内保持安静工作环境。2.维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。3.机房内严禁吸烟、吃零食、接待与工作无关的来访等,保持机房紧张、有序的工作氛围。4.工作人员不得擅自使用机器检查工作范围以外的患者。5.工作人员应爱护设备及附件。托架、线圈等CT/MR室一切附属设备应放在指定位置,不得乱放。6.护理人员应在每日工作结束前,对高压注射器进行清理。7.技师、医生、护理人员应遵守操作规程，应定期做好机器的清洁及日常维护工作，做好设备运行及维护记录。8.所有患者影像资料应及时上传PACS系统，在中央服务器保存，防止丟失。9.工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。10.完成增强检查患者必须留观30分钟，确认无过敏反应后方可离开。如有意外，立刻汇报并启动应急预案进行抢救。CT管理制度（2012.10）3三、登记室管理制度1.坚守岗位,主动、热情、耐心地接待前来检查的患者，有问必答,树立的良好窗口形象。2.核对患者信息、摄片部位，核实收费，并做登记，将所有资料输人电脑。3.首诊患者编写新号码，留存患者医保号、身份证号及联系电话以利查询。4.对申请增强检查的患者，详细交待检查前的准备事项。CT管理制度（2012.10）4四、集体会诊制度1.每个工作日早晨(也可根据情况安排在下午)利用半小时至―个小时，由科主任或高年资医师组织全科医生、进修医生、实习医生会诊。2.由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息，做好集体会诊记录。3.会诊时由值班医师汇报病史,分析影像,得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分析病例,综合各种影像和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。必要时由科主任或主持读片的上级医师对病例进行点评。CT管理制度（2012.10）5五、疑难病例讨论制度1.应定期进行疑难病例讨论,也可不定期进行。应注意随时收集疑难病例。2.疑难病例讨论一般在科内进行。若遇特殊病例，需要病理、临床或其他影像医师参加时，则可邀请相关医师。3.每次疑难病例讨论，必须由指定医师事做好准备工作。负责收集所有影像资料及相关临床症状、体征和实验室检査结果，査阅有关文献，认真作好发言准备。4.讨论时由科主任或主治医师以上人员主持，并指定专人做好记录。（1）当听完医师的报告后，可指令其他医师发言，对病例进行分析讨论，一般发言的顺序应按职称由低到高进行。（2）主持人应在详细观察影像资料、结合临床和实验室检查、认真听取其他医师发言的基础上，提出分析意见和考虑的诊断结论。（3）必要时还可对相关检查方法、文献报告、分析思路等作出评述。（4）特殊病例也可请病理或临床医师讲解有关病理、影像和临床诊断要点,特别是相关研究进展。CT管理制度（2012.10）6六、重点病例随访制度1.定期对重点病例进行随访工作，重点病例包括：（1）所有诊断为或不排除肿瘤而有手术指征或组织活检指征可以获得病理结果的病例；（2）早期不能定性的占位，需要影像学定期随访的病例；（3）疑难少见病例保守治疗，可取得临床诊断依据的病例；（4）CT/MR血管成像可经DSA金标准明确诊断的病例；（5）对于新开展技术，无论影像诊断阳性或阴性病例均需随访出确诊结果，以明确新技术诊断价值。2.重点病例随访率大于80%。3.随访结果每月一次反馈讨论，有专人主持并记录。4.认真分析病例诊断正确或错误的原因，及时总结经验教训，持续整改提高，影像诊断与手术病理符合率大于90%。CT管理制度（2012.10）7七、上级医师审核签字制度1.医学影像科所有检查的诊断报告，由具备注册执业医师资格并具备CT/MR诊断资质的医师书写，由经科室主任授权的主治医师以上职称人员审核签字后发放。2.夜间急诊报告由本科的值班人员出具临时诊断意见,下一个工作日出具由主治医师以上职称人员审核签字的正式的诊断报告。3.疑难报告应由副主任医师以上职称的医师或科主任签字，或进行集体讨论后发报告。4.审核内容（1）核对患者的一般资料（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号和影像检查编号及临床诊断等）是否与申请单提供的内容-致。（2）核对申请单所要求的检查项目是否与检査的项目一致。（3）核对影像报告单的书写是否符合“影像诊断报告书写规范要求。（4）检査影像诊断报告单的书写是否整洁。（5）由审核医师在审核医师签字栏签字或加盖本人签章。（6）签发后的报告单如有问题,书写者与审核者共同负责，审核签字者为主要责任人。CT管理制度（2012.10）8八、值班及交接班制度1.CT科实行7×24小时值班制度，分为一线、二线值班。2.在办公时间及节假日期间均设有值班人员，处理急诊患者的检查并发放急诊报告。3.值班医技人员应按时到岗，接受相关医师、技师的工作交班。4.值班期间必须坚守工作岗位，屐行职责，认真负责的做好各项接诊工作。5.遇有需要MR检查及重大或疑难问题应及时向二线值班医师报告。6.遇有成批患者急诊检查时，报告科主任及医院总值班启动成批急诊应急预案，可以调动全科所有人员来科室上班，必要时可请外院同行和专家支援并提供支持。7.值班人员在值班完毕后,应书写值班记录，及时记录值班期间的工作及机器运转情况。8.值班人员在值班完毕后，应及时向接班医师、技师交班,在接班人员到来之前必须坚守岗位直到交班完成。9.值班人员在值班期间遇到特殊情况时,在保证患者安全的前提下，及时与二线班、科主任、总值班、治安保卫人员保持联系。CT管理制度（2012.10）9九、医疗质量安全管理小组工作制度1.科室医疗质量、安全管理小组在科主任直接领导下开展工作。2.负责科室医疗质量、医疗安全等工作。3.科室各岗位按工作流程工作，医疗质量、安全管理小组对各岗位的工作进行质量与安全监督。4.医疗质量、安全管理小组对各岗位的工作定期进行检查评价。5.按照检查评价结果对直接责任人进行绩效考核。6.对岗位检查中发现的问题进行查找原因，并及时整改。CT管理制度（2012.10）10十、CT科安全保卫管理制度CT科医技人员应通晓患者安全、放射防护安全、设备安全、消防安全及日常科室安全等安全管理理论和方法。1.病人安全管理（1）应备有充足的抢救药品和必要的急救器械，并且保证有效可及；防护用品应种类齐全、数量充足。（2）对比剂实行专柜保管，严格把握适应症，熟练掌握对比剂不良反应的应急预案与流程并遵照执行。（3）严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。（4）科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。2.设备安全管理（1）保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。（2）每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。（3）严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。（4）实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。CT管理制度（2012.10）11（5）机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。（6）新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。3.医用耗材安全管理（1）科室日常耗材实行专库存放，专人管理。（2）保存环境保持卫生清洁，防止污染。（3）存放环境有严密的防光、防潮、防粘措施，保证室内照明及温度符合要求。4.科室安全管理（1）主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。（2）科室各机房和库房应安装防火设施。（3）定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。（4）定期检查科室的消防设施，确保能正常使用。（5）值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，发现安全隐患及时处置并上报。CT管理制度（2012.10）12十一、危急值管理制度1.“危急值”（CriticalValues）通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于有生命危险的边缘状态。此时，如果临床医生能及时得到有关信息，迅速采取有效的干预措施，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检验、检查结果数值称为“危急值”。2.检查出的结果为“危急值”时，应立即电话通知临床科室。3.对于在检查现场出现“危急值”的患者，应及时采取必要的救治措施。4.临床科室仅医务人员可以接听有关“危急值”报告的电话，复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查项目及结果、报告者等信息。5.未经特别说明时，CT科“危急值”仅包括下述疾病首次阳性结果并伴明显阳性体征的。（1）中枢神经系统：1)严重的颅内血肿（幕上30ml/幕下5ml）、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期伴意识障碍、运动功能障碍、头痛、CT管理制度（2012.10）13呕吐等临床症状；2)颅脑CT诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围）3)脑出血或脑梗塞临床症状明显加重，CT复查提示出血或梗塞程度加重，与近期片比较超过15%。（2）脊柱、脊髓疾病：CT/MR检查发现椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊，脊髓广泛挫伤或横断伴患者肢体运动功能障碍。（3）呼吸系统：1)气管、支气管异物伴呼吸困难、呼吸窘迫；2)液气胸，尤其是张力性气胸，并患侧肺压缩超过50%；3)肺栓塞、肺梗死经CTA正式诊断，并伴有临床症状。（4）循环系统：1)心包填塞伴临床心血管症状；2)TA明确诊断患者冠状动脉重②CTA正式诊断，急性主动脉夹层动脉瘤。3)急性胸痛患者冠脉重度狭窄。（5）消化系统：伴相应临床症状1)消化道穿孔；2)急性肠梗阻；3)急性出血坏死性胰腺炎伴相应临床症状；CT管理制度（2012.10）144)肝胆胰脾肾等腹腔脏器出血，伴相关病史与临床休克症状；5)肠系膜上动脉栓塞经CTA正式诊断。CT管理制度（2012.10）15十二、医疗差错事故登记报告制度1.各级医师、护师和技师要有高度的责任心,加强业务技术训练,搞好医护质量管理，积极开展医疗差错事故的防范工作，努力杜绝事故。2.建立医疗差错事故登记报告制度,并有专人登记。3.当发现发生医疗差错事故时，应立刻报告上级医师或技师，积极采取补救措施，认真做好善后工作,尽量减少对患者的损害并及时挽回影响。4.若发生医疗差错事故，由直接责任人尽快报告，以书面形式在24小时之内报告科主任；并将事故发生的原因、性质和处理意见上报医务部。CT管理制度（2012.10）16十三、医疗事故的处理程序1.凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。若可能发生医疗事故或事态严重,科主任应及时向医务部(处)等相关科室报告,必要时向主管副院长、院长报告。2.科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁，对使用的医疗用品（如对比剂、针筒、注射器等）进行封存以备检验。3.科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录,内容包括：（1）讨论时间、人员、主持者。（2）病例摘