6《一次性工伤医疗补助金审批表》(离职职工)

1一次性工伤医疗补助金审批表补助金编号：申请单位联系人联系电话伤者姓名性别实足年龄身份证号认定编号事故时间受伤部位鉴定编号鉴定时间伤残等级单位解除劳动关系日期：年月日用人单位支付一次性伤残就业补助金：￥支付日期：年月日工伤医疗补助金申请转入：单位开户银行：账号：工伤医疗补助金解除劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资：元应支付月数：月应支付一次性工伤医疗补助金：（小写）￥（大写）拾万千佰拾元角分用人单位意见（盖章）：年月日工伤职工签名（指印）：年月日经办机构经办人：年月日经办机构负责人：年月日2填表说明1、此表一式四份。用人单位及工伤职工各一份，经办机构两份。2、申请补助金需提供的材料：（1）《一次性工伤医疗补助金审批表》；（2）用人单位向参保地工伤保险经办机构提出领取一次性工伤医疗补助金申请；（3）用人单位提供参保地劳动仲裁部门或人民法院出具的工伤职工与用人单位解除劳动关系的证明材料；（4）用人单位提供已先行向工伤职工支付一次性伤残就业补助金证明材料；（5）工伤认定决定书复印件、工伤职工劳动能力鉴定书复印件、工伤职工身份证复印件；（6）经办机构要求的其他相关材料。