6危重新生儿识别

-1-新生儿危重情况的识别与紧急处理患病的、高危的、复苏后的新生儿，可能存在多器官功能损害，为使新生儿达到稳定的状态，需要专业知识、技能的培训和丰富的临床经验。但儿科、产科、急诊室的医生、护士、助产士都有可能接触以上的高危新生儿，如何第一时间早期发现患儿存在的问题，可以从以下七个方面对患儿进行临床评估、监护、诊断性检查和干预，同时为下一步的转运打下基础。（一）呼吸系统呼吸费力（有三凹征、呻吟）、呼吸大于60次/分、需要机械通气为呼吸系统严重情况的警告信号。需要重新检查气道和呼吸，供氧维持氧饱和度在意88%-95%之间，心率、呼吸、体温、血氧饱和度，自主呼吸的患儿需反复进行呼吸功能评分，按呼吸窘迫的严重程度给予相应的处理。轻度呼吸窘迫（评分＜5分）且持续时间＜4小时者，给予供氧外了解病史体查、进行血气分析、胸片，中度呼吸窘迫者（评分5-8分）及超过4小时的轻度呼吸困难和新出现的呼吸困难，需给予无创经鼻持续气道正压给氧或间断的正压经氧。重度呼吸窘迫（评分＞8分）、有呼吸暂停或喘息样的呼吸者需给予气管插管机械通气，已上呼吸者酌情调整呼吸机的参数。做出初步诊断，必要时请相关的专科会诊，湿肺及轻度呼吸窘迫4小时无缓解需重新评估诊断和处理，NRDS者需要考虑使用肺泡表面活性物质，有气胸者需要进行紧急胸腔穿刺处理，必要时需进行胸腔闭式引流。如果未上呼吸机，需反复进行呼吸评分，视呼吸窘迫的程度调整给氧方式和呼吸机参数。呼吸功能评分表评分0分1分2分呼吸频率46-60次/分60-80次/分＞80次/分需氧量无≤50%＞50%吸气性凹陷无轻-中度重度呻吟无刺激后有安静时有呼吸音正常减弱几乎听不到早产＞34周30-34周＜30周（二）循环系统一旦有效的肺通气和氧合已经建立，循环系统功能不稳定的常见原因为以下因素：循环血量不足、心肌收缩功能不全、心脏及大血管解剖异常、心律失常，因此循环系统的警告信号是肤色苍白、发花、发绀；脉搏减弱或低血压；给氧发绀不改善；心率大于220次/分。出现以上情况，立即按需给氧，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。循环血量不足者立即静脉途径扩容，0.9%生理盐水10ml/kg,对氧气无反应的青紫给予高氧试验；心率大于220次/分马上进行心电图的检查。同时询问病史及进行有关的体格检查，查血常规、血气分析及胸片等。（三）神经系统重点观察患儿肌张力的改变、有无抖动及等抽搐。新生儿四肢肌张力异常在许多情况下都可以发生，部分需要及时的干预。四肢抖动需与抽搐相鉴别，因二者所代表的意义不同，处理也有差别。四肢抖动常见的原因有低血糖、药物撤退综合症、新生儿脑病、低血钙、低血镁，也可见于正常新生儿。神经系统异常的紧急核心处理措施是重新检查病人的气道和呼吸，提供必要的氧疗、监测血糖。若是有症状的低血糖，立即给予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注，并给予10%葡萄糖-2-4ml/kg/h静脉输入，血糖正常的抽搐需用苯巴比妥20mg/kg负荷量im/iv。（四）外科情况新生儿需注意以下常见的外科情况：腹壁有无缺损；呕吐或不能咽下；腹胀；胎粪排出延迟或无肛；先天性膈疝、肺或气道畸形、先天性心脏病、脑积水、脊柱裂，需持续监测心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。腹壁有无缺损处理措施有较大差别。需抬高床头30度，适当镇静减少腹胀和返流，查胸腹片、血液检查，维持液体平衡。（五）液体平衡和血糖患病的新生儿必需注意其液体平衡和血糖问题，尤其是未经喂养或不能喂养的新生儿，有发生低血糖高危因素的新生儿，如早产儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿及糖尿病母亲所生的新生儿，住院观察和治疗一定要监测其血糖，当其血糖＜2.6mmol/l时需要给予及时处理。因为持续的有症状的低血糖存在其他高危因素时会引起远期神经系统后遗症，无症状性的低血糖也会产生不良后果。足月健康儿呆在母亲身边者当有高危因素时需在生后2小时测量血糖，因生后1-2小时血糖水平最低。未经喂养或不能喂养的新生儿，应完全静脉补充液体和糖；能够喂养但严重低血糖的新生儿--血糖＜1.8mmol/l，给予10%葡萄糖3ml/kg/h静脉输入，30分钟后测血糖；能够喂养但新生儿血糖为1.8-2.6mmol/l时，给予定量喂养8ml/kg/2h或12ml/kg/3h，1小时后测血糖。能够喂养且血糖＞2.6mmol/l者按需喂养，下次喂奶前测血糖。生后第一天的最少液体需要量为50-70ml/kh/d(2-3ml/kg/h)。（六）体温调节所有新生儿都有发生体温不稳定的风险，早产儿、SGA、极低出生体重儿及患病新生儿更易发生低体温，严重的寒冷损伤可能影响复苏的效果及病情的稳定，高体温可增加发病率及死亡率。通过保暖和减少热量丢失以维持体温正常是新生儿护理的重要组成部分，特别是对于早产儿，如果不及时处理，新生儿体温会很快下降（每分钟下降0.2-1℃），能量和氧的消耗增加，几小时内就导致体内能量（棕色脂肪和糖原）耗竭，预防低体温可以避免体内能量储备消耗，避免低血糖、代谢性酸中毒和肺动脉高压。对于窒息的新生儿，避免高体温可以减轻对脏器的进一步损害，不论产前、产后的高体温对所有新生儿都有害，可增加惊厥的发生。其处理原则是确保新生儿所处的环境温度是可以控制的，包括将环境温度维持在22—25℃，对患病的或需要观察的新生儿使用暖箱或辐射台保暖，永远不能关掉暖箱来降温，因为关掉暖箱后暖箱内的气流就停止了。高体温者脱衣服，去掉帽子，降低暖箱或辐射台的温度，每15分钟0.5-1.0℃。目标是维持新生儿的体温在36.3-37.2℃。（七）感染新生儿败血症的早期症状与体征是非特异性的，当存在感染的高危因素如母亲产有有感染如发热、绒毛膜羊膜炎，孕37周前破膜，羊膜早时间大于18小时，患儿表现为呼吸费力（有三凹征、呻吟）、呼吸大于60次/分、需要机械通气；肤色苍白、发花、发绀，脉搏减弱或低血压；肌张力异常、抽搐；体温＜36.3℃或＞37.2℃。或临床情况恶化时需高度考虑感染的可能。出生时需要复苏的新生儿可能有潜在的感染。败血症最常见的病原菌是细菌，偶尔也可为真菌和病毒。一旦怀疑败血症，需立即行血培养和抗生素治疗，不能延误。