6用力肺功能检测的质量控制和注意事项

37第六章用力肺活量检测的质量控制及注意事项广州呼吸疾病研究所郑劲平肺功能检测的重要性日益受到人们的重视，临床应用也不断增多。然而，肺功能检测的结果受诸多因素的影响，如检测仪器的特性、受试者的状况及良好配合、检测人员的素质及对受试者的指导能力、检测过程的规范化、检测结果的评估解释等等，其严格的质量控制是正确评估肺功能结果的前提。世界上不少国家和地区的呼吸病学会，如美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）等，相继颁布了肺功能检测标准[1,2]，并依据实验数据不断更新[3,4]，这些检测标准的制订对临床肺功能应用的指导起了非常重要的促进作用。我国的肺功能检测虽然也开展了半个多世纪，惜至今尚无肺功能检测质量控制的工作指南或指导意见，仍有不少医务工作者对肺功能检测的质量控制认识不足[5]，这在很大程度上限制了肺功能检测的进一步发展。因此制订我国的肺功能检测质量控制指南的迫切性日益强烈[6]。用力肺活量（FVC）是临床最为常用的肺通气功能测试方法，通常采用肺量计测定。但肺量计检测技术已从过去常用的水密封浮筒式肺量计发展到现在基于流量传感技术和计算机技术的肺量计，后者可实时检测呼吸容积和气体流量，同时描绘FVC测量的时间容积曲线（V－T曲线）和流量容积曲线（F－V曲线）。由于FVC的检测对检测操作者和受试者有较高的技术要求，其质量控制更受到人们的关注。根据我们的实际工作经验和参考ATS及ERS有关肺功能检测质量控制标准的建议[1-4]，特提出以下FVC测定质量控制标准和检测注意事项，以供参考。一．检测仪器准备：1.肺功能仪器应能满足一定的技术要求（如ATS标准[3]），并且每天开机时需经定标器（推荐用3.000L）标定，确证该仪器工作正常（误差应≤3％）。这一点很重要，现有的部分仪器自称产品出厂时已经标定，用户使用时不需再次验证，这是很错误的。我们在工作中常发现有些仪器使用一段时间后会出现漂移，导致检测结果误差增大，如不进行标化则不能排除系统误差，最终可导致肺功能误诊。2.作室温、室压、湿度等的BTPS校正。因气体容积受这些因素的影响，有些仪器需人工输入检测当时的室温、大气压、室内湿度等，以对上述因素校正。如实验室忽略这些校正，也可使检测结果发生误差。通常每次开机均需作BTPS校正，如日间室温变化较大的实验室亦需作适时校正。二．检测动作规范：FVC检测需要指导者（技术员）和受试者的相互密切配合。1.指导者：指导者细心的解释和良好的示范是检测成功的关键之一，因此指导者在作肺功能检测前应受到严格的培训。在开始测试前应：①详细询问受试者病史、吸烟史、最近用38药情况，排除用力肺功能检测禁忌症（如近期大咯血、近期心绞痛或心肌梗塞、严重心功能紊乱、心率120次/min、气胸或易于发生气胸、严重肺大泡、严重高血压等），并了解患者有无癫痫病史；②为准确的得到受试者的肺功能预计值，测量其身高和体重时应去鞋，轻衣测量；③向受试者详细解释检测步骤及注意事项，务求让受试者理解为何需要他的良好配合；④指导者示范，完全吸气和用力连续呼气演示。这也是非常关键的一点。我们发现有些测试指导者“只说不做”，即只是口头解释，自己并不演示，结果受试者总是不得要领，虽然多次用力呼吸但仍不符合要求，耗费了受试者的大量体力，而结果欠佳。测试时指导者通过身体语言或用手按受试者的肩膀等提示可有助于受试者的呼吸配合；⑤在受试者检测时不断提示和鼓励受试者，使其能按照指导者的指令完成用力呼吸动作。2.受试者：受试者的良好配合也是FVC测定的关键一环。要求受试者有良好的理解和模仿能力。对于大多数受试者，通过指导者的耐心解释和良好示范都能理解和配合，少部分病人如5岁的儿童、理解能力差的老人，重症患者或神志不清者则不能进行FVC测定。①受试者取坐位并坐直不靠背，双脚着地，双目平视，避免头过后仰或低头俯身。正确的坐姿能使受试者取得最大的呼吸量；②按指导者指令练习用力呼吸动作，掌握FVC动作要领。在测试前练习能及早发现问题，正确掌握动作要领可加快试验进度，取得满意结果；③口接咬口器，用唇紧密包绕咬口器，上鼻夹，保证口鼻不漏气。部分病人如不能保证口角不漏气，可加用带唇齿掩的特殊咬嘴；④完全吸气，然后用力、快速、完全呼气。要求爆发力呼气，起始无犹豫，呼气中后期用力程度可略减，但在整个呼气过程中无中断，直至呼气完全、避免咳嗽或双吸气；呼气时间应按指导者的要求尽可能的延长，一般情况下成人呼气要求在6秒钟以上；⑤在呼气完全后按指令立刻用力快速吸气至完全。测试结果可接受（接受标准见下）；⑥休息片刻后（一般间隔30sec～数min，依患者情况而定），重复上述③、④、⑤项测定，至少完成测定3次，一般不超过8次。三.质量控制标准：见表1。四．注意事项：1.上述质控标准仅适用于成人和年长儿童。对于年幼儿童，由于其生理特点和理解、协调能力较差，外推容积、呼气时间、检测次数和重复性等标准可能并不适合。2.外推容积在大多数电子肺功能仪上均可自动计算，其计算方法参阅附1。问题在于在测试结果中应重视外推容积是质量控制的重要参数之一。3.呼气时间并不强调一定要6sec以上，某些呼吸快速的病人（如肺纤维化等）用力呼气时短期内即可到达平台，延长呼气时间可加重其气促症状或病情，并无必要。因此达到呼气平台的标准也可视为满足质控标准。4.部分气道阻塞严重者，呼气时间可长达20sec仍未能出现呼气容量平台，此时必须严密观察患者情况，可适时中断呼气。虽然FVC可能低于实际数值，但对临床诊断和治疗并无太大影响。39表1.FVC测定的质量控制标准参数标准解释外推容积5%FVC或150ml，取最大值是判断用力呼气起始努力程度的标志，其值增大说明开始呼气时爆发努力不够。外推容积增大会导致呼气峰流量（PEF）和第一秒用力呼气容积（FEV1）减少。呼气时间≥6sec是判定是否完全呼气的重要标志。如呼气时间6sec，则可参考V－T曲线是否出现平台。呼气时间过短可使用力肺活量（FVC）减少，尤其见于气流阻塞者。呼气相时间容积曲线（V－T曲线）显示呼气容积线出现平台（容积变化30ml），持续时间≥1sec。流量容积曲线（F－V曲线）起始无犹豫；PEF尖峰迅速出现，呼气无中断，无咳嗽，曲线平滑，吸气相同样应尽最大努力，流量环闭合是FVC检测重要的质控内容。呼气相F－V曲线呈三角形，升支徒直，降支几乎呈直线均匀下降。吸气相呈半圆形。气流受限时呼气相降支呈特征性的向容积轴凹陷。检测次数3～8次次数过少不能作出重复性判断，过多可能会导致受试者的疲劳。重复性最佳2次FVC及FEV1的变异5%或200ml可通过直观的V－T曲线和F－V曲线观察曲线重叠情况作出初步判断。取值标准从不同的检测曲线中，FVC和FEV1取其中的最大值。其余参数可取最佳曲线（FVC＋FEV1值最大的曲线）上的参数值。5.在起始用力呼气后，由于呼气中后期呼气流速非用力依赖，此时可指导受试者只需保持呼气动作，但身体可适度放松，无需过于紧张。6.气道敏感性较高的受试者，在多次重复用力呼吸时可能诱发其气道痉挛，从而使呼吸容量和流量均递次减少，此时重复性标准（如上述最佳2次FVC及FEV1的变异5%或200ml）就不可能达到。在结果报告中应予以说明。如部分受试者用力呼吸的配合程度不佳，将会影响测试结果（尤其峰流速和肺活量），应在结果报告中详细说明，仅供临床参考。7.检测中应注意排除漏气（最常见为口唇无紧闭、无上鼻夹或鼻夹松脱）、呼气时声门关闭、呼气停顿、双吸气、咳嗽等因素导致的对肺功能结果的影响。8.检测时最好能同时观察时间容积曲线和流量容积曲线，实时了解受试者呼吸是否符合质控要求。409.时间变异：由于存在个体的日内变异，下午测定值可高于上午，因此若需进行纵向比较（如治疗一段时间前后比较），最好能于同一时段±2hr内进行。10.如使用呼吸过滤器，应详细了解该过滤器的阻力大小，是否足以影响呼吸流量。11.某些型号的肺量计需先深吸气至完全，后置咬嘴于口腔，再用力爆发呼气。这种肺量计需要受试者配合的程度更高，操作较难。因此推荐使用可将咬嘴置于口腔后连贯完成吸气和呼气的动作的肺量计。12.部分实验室只做用力呼气相测定。某些型号的肺量计也只有呼气相测定。虽然这适用于大多数受试者，但由于没有检测吸气相，将容易对上气道病变或单侧主支气管不完全阻塞漏诊，这在临床上屡见不鲜，因此，我们尽量要求能对呼气相和吸气相均进行测定。如部分受试者同时测定呼气相和吸气相较为困难，可重点测定呼气相，但另单独测定吸气相排除上气道病变。附1：外推容积的计算方法：外推容积是呼气时间零点开始前所呼出气体的容积。呼气时间零点设定为时间容积曲线上吸气末延长线与呼气流速最大值斜率延长线的相交点（A）。A的垂线与呼气时间容积曲线的交汇点（B）之间的容积即为外推容积，见图1。图1：外推容积的计算方法FVC外推容积应5%FVC或150ml外推容积012345SecAB