7月医务科全面质量检查结果(最新)

医务科全面质量检查结果一、依法执业根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、6.4.1.4等条款的要求，7月份医务科对全院医师依法执业情况再次进行督导检查，结果如下：一、部分医师在医疗文书上的签名与《医师执业证书》姓名不一致：科室在各种医疗文书上的签名《医师执业证书》上的姓名外一科逯国锋逯国峰外二科孟艮奇孟银其外三科侯福禄侯福录口腔科邵延彬邵艳彬理疗科王艾英王爱英彩超室杨惠锋杨慧锋老专家门诊刘格迎刘格营老专家门诊何珍花何振花整改措施：1、要求以上医师8月20日前到医务科重新签字备案，逾期不备案者，停止执业资格；2、通知微机室重新扫描以上医师的新签字，更改其电子签名；3、通知办公室重新为以上医师刻制新印章，并到医务科备案；4、要求以上医师的签名必须与《医师执业证书》姓名一致；5、8月份医务科将重点督查以上医师的签名，并纳入质控。二、部分医师、药师因未参加河北省麻醉药品、精神药品临床应用与规范化管理培训，未取得《麻醉药品和精神药品临床使用与规范化管理培训合格证》，不具备麻醉药品和第一类精神药品处方、调剂资格：科室不具备麻、精药品处方、调剂资格的医师、药师名单神二科崔宝菊感染性疾病科郭兰成新生儿科牛莉、龚培外一科张自强、逯国峰、武江河、彭雷外三科侯福录脑外科黄一奇、张希妇产一韩仑仑妇产二任丽肖急诊科李玉静、刘西朋、肖立庆眼科纪欣、韩玉英、张军联、王黎玫、宋广献中医科张英林、杨祎峰、武建平、马龙标理疗科王爱英、赵惠娟皮肤科王翠然、路月霞药剂科付占英、马翔老专家门诊刘春华、刘格营、魏振法、闫任伍、卢振中、成荣广、许彦芬、刘士琨、杜金素、熊香菊、于增龙、何振花科室返聘赵西娥、夏瑞苏整改措施：1、禁止以上医师、药师开具、调剂麻醉药品、第一类精神药品；2、要求无证的医师、药师按规定参加河北省麻醉药品、精神药品临床应用与规范化管理培训。三、部分科室的助理医师不能独立执业：科室人员级别执业范围体检中心李银辉执业助理医师内科病理科张建红执业助理医师医学检验、病理专业CT室牛红宾执业助理医师医学影像和放射治疗专业整改措施：1、以上人员应在执业医师指导下开展工作，严禁独立值班,以上人员再次以科室为单位在8月12日前签订带教协议（到医务科领取协议）；2、严禁以上人员独立开具处方和各种检查的申请单，严禁独立出具报告，其出具的报告必须有执业医师审签。四、部分科室的医师执业地点未变更到我院：科室姓名执业地点感染性疾病科杨艳肖藁城区增村中心卫生院老专家门诊郭庆山藁城区锁平诊所整改措施：1、取消以上医师的各种医疗文书的签字权；2、通知微机室取消以上医师的工号；3、通知以上医师及时办理变更手续。五、部分科室的医师超范围执业：科室姓名执业范围CT室姚红苗外科放射科赵龙儿科皮肤科路月霞中医疼痛科杜彦茹中医整改措施：1、严禁以上人员单独值班，严禁出具报告，严禁开具处方和各种检查的申请单；2、通知姚红苗、赵龙参加2015年下半年的变更执业范围的考试；3、医务科计划在9月份申请增设“中医皮肤科”诊疗科目。六、部分从事放射诊疗活动的医师、技师无《放射工作人员证》：科室接触放射源姓名骨一科C型臂王毅、韩永宾骨二科C型臂孟保堂、张雷、马晓博、谢悦林骨三科C型臂孙永强、夏晓明口腔科牙片机王禄均、杜省钗、孟宇青、吴倩、谷凤凤整改措施：1、禁止以上医师从事接触放射源的诊疗活动；2、要求以上医师按要求参加相关培训考核，取得资质。二、临床用血一、针对6月份《临床输血申请书》检查中发现的主要问题科室（内三科、妇产一、妇产二、骨二科、外一科、内一科），7月份医务科对整改情况进行督导检查，妇产一、妇产二、内一科、内三科等科室合格率明显上升，外一科、骨一科、骨二科、骨三科等科室整改效果不明显，具体情况如下：二、7月份《临床输血申请书》检查中发现的主要问题仍是上级医师未审签、检查不完善、申请书空项，与6月份相同，原因主要是对部分科室培训欠缺，8月份将加强对重点科室、重点医师的宣教，本月检查具体情况如下：科室申请医师主要问题数量奖惩内三科高进敏1、上级医师未审签；1372、检查不完善。1弓邵娟1、上级医师未审签；11102、检查不完善。9妇产二妇产一骨二科骨三科骨一科内三科内一科外一科6月份合格率11%10%0%14%0%4%42%0%7月份合格率40%80%0%0%0%30%83%0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%6月份合格率7月份合格率李娟1、上级医师未审签；552、检查不完善。23、申请书空项3李光耀1、上级医师未审签；432、检查不完善。2路彩欣1、申请、审核医师未签字。12骨一科马志辉1、申请审核医师为同一人；692、代签。6王毅1、上级医师未审签。21骨二科梁军伟1、申请审核医师为同一人。222、检查不完善。2骨三科孙永强1、上级医师未审签；112、检查不完善。1李增方1、代签11脑外科姚红瑞1、使用老申请书11.52、检查不完善。1重症医学科靳立钊1、上级医师未审签。73.5新生儿科王惠娟1、上级医师未审签。10.5心内二组魏梦石1、无申请权限；132、使用老申请书。1外一科张占飞1、上级医师未审签。42樊伟华1、上级医师未审签。21彭雷1、上级医师未审签。21逯国峰1、申请审核医师为同一人。21外二科张中波1、上级医师未审签。21赵震1、上级医师未审签；11.52、检查不完善；13、申请书空项。1三、培训现定于8月13日16:30在2号会议室进行《输血通知书》专项培训。参加人员：外一科、外二科、外三科、骨一科、骨二科、骨三科主任（必须参加）和医师（值班急诊手术除外），无故不到按照会议制度处罚。三、麻醉质量7月份麻醉质量分析1、麻醉医师资格分级授权执行情况：7月份共麻醉472例，未发现麻醉医师超权限操作。2、随机抽查麻醉记录单30份，其中26份记录者未签字；13份液体总量未总结；9份ASA分级未填写；6份字迹不清楚。3、随机抽取7月份住院病历8份，全部进行了手术安全核查；术前访视记录规范；但其中425284、425333、425447术后无Steward评分。整改措施：1．8月份重点督导麻醉记录单填写，针对出现问题，要求麻醉科进行整改。2、针对住院病历缺陷，再次督导麻醉科学习病历书写规范。四、患者合法权益制度落实情况调查分析7月份医务科对全院临床科室患者合法权益制度落实情况进行调查，抽查全院25个临床科室中的15个，共访谈25名病人或家属，结果如下：7月份患者合法权益制度落实调查表科室患者姓名或住院号环境知晓医护姓名知晓治疗信息隐私权保护费用是否明白告知是否理解告知是否满意分数清洁1安静1医生1责护1疾病名称1治疗方式1检查目的1药物作用1是1否-1完全明白1部分明白-1不明白-2完全理解1部分理解-1不理解-2非常满意1满意0不满意-1得分内一李书京11111111111011心内李玉书1111111111010051015202530记录者未签字液体总量未总结ASA分级未填写字迹不清楚发生例数261396坐标轴标题发生例数心内苏常春11111111111112神二丁国牛11111111111011神二彭振海1111111111-1110神一李银梅11111111109神一马雪钗11111111109内六路春生11111111111112内六王月昆11111111111112新生儿宋昊阳11111111111011新生儿马毅凡11111111111011妇产二宋玉苗11111111111011妇产一田密密11111111111011脑外胡素坤11111111111112脑外高华军11111111111112外一康宁11111111111011外一刘红彬111111111-1109外二章永生11111111109外二裴佳康11111106外三樊玉根11111111109外三秦子航111111-1106骨二李朋111111111-1109骨二魏常青11111111111011骨一张超11111111111011骨一王康平11111111109合计25人222324242520202325223251619其它事项一、分析检查表1、科室平均得分依次为：12分有内六科和脑外科，11分有心内科、内一科、新生儿科、妇产一科、妇产二科，10.5分神二科，10分有外一科、骨一病区、骨二病区，9分有神一科，7.5分有外二科、外三科。另，中医消化内科、重症医学科、儿科、血透室、康复大厅、皮肤科、五官科等本月未检查。2、存在问题：（1）外科系统除妇产科外对患者权益保护普遍不够重视，尤其外二科、外三科；（2）问题主要集中在“治疗方式”、“检查目的”告知不到位，其次是环境清洁安静与否、费用清楚与否。二、问题分析“患者权益保护”似乎是老生常谈，其实在不同社会阶段有不同内容，在当前阶段，整个社会在媒体鼓噪下处于维权亢奋期，具体到医院更是医患矛盾尖锐，医患对立情绪突出，患者方面（不仅仅是“医闹”）动辄以维权名义挑起纠纷，医方疲于应对而无解决问题之良方。在医务科接待的纠纷中，极少通过医疗事故鉴定或司法途径解决，有的即使做了鉴定如果我方无责，患方照样耍赖纠缠，而很多上级部门为维持社会和谐息事宁人，力压医方赔偿解决了事，如此种种，让人痛心疾首。如此糟糕的局面对每位医务人员都是考验，是进是退艰难选择已经明确摆在我们面前。自我提问：1、你是否清醒认识到当前复杂的医疗环境？2、你是否意识到患者有维权的强烈意识？3、你是否认为患者权益应该得到切实尊重和保护？4、你为患者权益保护做了些什么？5、你是否认真学习了患者权益保护的制度规定？愿意认真落实执行吗？6、你是否思考过患者权益未得到应有尊重和保护会产生的矛盾和结果？你有更好的解决之道吗？三、整改措施1、科主任8月份再次组织科室学习患者权益保护规章制度，做好签到，留存资料备查。2、医务科、护理部等部门加强督导检查，8月份重点检查外科系统尤其是外二科、外三科等科室。3、本次以教育为主，下月纳入质控。五、医疗不良事件汇总分析2015年7月份共上报医疗不良事件8例，相比较上月有所减少。1、事件统计分析⑴、不良事件上报8例，共计6个科室上报，具体上报科室分布情况见图本月上报科室重症医学科2例，血透室2例、其他科室各有1例。⑵不良事件上报类别共6种，具体类别情况见图⑶不良事件等级比重具体见图22111100.511.522.5重症科血透室新生儿科心内一脑外科内一科例数例数22111100.511.522.5例数例数本月Ⅰ级不良事件1例、Ⅱ级不良事件2例，Ⅳ级不良事件5例。值得注意的是本月有1例Ⅰ级不良事件，应注意是否有潜在的医疗纠纷。2、不良事件分析针对本月上报的医疗不良事件进行分析：①、本月出现1例死亡事件，患者系来我院后未办完手续突然出现呼吸、心跳停止，经抢救未能成功，针对事件分析原因在于：此次患者死亡事件非医疗治疗错误，患者突发危重疾病，虽尽力抢救但终因器官衰竭死亡，但此事件警示广大临床医师要加强对门诊患者病情评估，对预后不良患者要有医务人员陪护。②、输血不良事件共发生2起，其中1起是输血不良反应，1起是输血查对不仔细：重症科需4u悬浮红细胞，但输血科误以为2u，后核实改正，针对事件分析原因在于：输血科查对制度执行不到位。③、本月治疗错误事件共2起，针对事件分析原因在于：对于病人信息及医嘱未能认真核对。3、不良事件上报中存在的问题Ⅳ级事件,5,62%Ⅱ级事件,2,25%Ⅰ级事件,1,13%例数⑴、上报信息不全面：上报信息常遗漏患者姓名、不良事件类别、报告人分类、当事人的类别、职称等。⑵、未能正确归口不良事件管理职能部门。4、整改措施：⑴各科室再次组织学习病情评估相关制度，尤其是门诊病人的病情评估。⑵各门诊医技科室再次对危重患者抢救流程进行培训，按定期检查抢救器械与药品。（3）加强不良事件上报的反馈和监督。六、科主任查房及科内病例讨论情况7月15日在医务科例行检查时，神一科、内三科按规定进行了科主任全科查房及病例讨论；其中内三科主任查房认真负责，能做到逐一查看全科病人，主管医师床旁进行病