肺栓塞的护理

肺栓塞的护理定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。病因绝大数APE患者都有病诱因，如下肢或盆腔静脉血栓形成，长期卧床或不活动，急性肺栓塞X光片，心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症。病因血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关，如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。高危人群：1、重大手术后。（搭桥）2、下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3、深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4、下肢静脉回流障碍。(如严重静脉曲张)5、长期卧床不起。6、妊娠和产后。7、其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。肺栓塞的分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞临床表现①猝死型②急性肺原性心脏病型③不能解释的呼吸困难型④肺梗死型⑤慢性栓塞性肺动脉高压型临床经验表现凡原有心肺疾患症状突然加重或突然呼吸困难，而经过相应的强心，利尿，扩血管等治疗后效果不明显的病例，尤其是那些长期卧床，伴有心房纤颤或严重心功能不全，使用大量利尿剂，有明显脱水征象或下肢浮肿者，更应考虑到合并肺栓塞的可能。临床症状症状多样性和非特异性，常见症状有：1、不明原因的呼吸困难2、胸痛3、晕厥4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感5、咯血6、咳嗽临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。实验室检查：1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大。实验室检查：5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE。8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。治疗方案急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。治疗急救措施1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭。3.防治休克。4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、常用溶栓药物：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。溶栓治疗的适应证：(1)广泛型急性肺栓塞。(2)非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。(3)深静脉血栓形成。溶栓治疗的禁忌症(1)消化道溃疡伴有出血。(2)近期脑血管疾病或脑脊髓术后。(3)颅内肿瘤等。(4)严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞。(5)需行外科大手术，但患者存在急性髂、股静脉血栓形成。溶栓治疗的主要并发症是出血，美国报道出血发生率为5%～7%。为减少其出血，可采用小剂量(25万～50万单位)尿激酶直接经导管注入肺动脉血栓处，溶栓效果更好。在反复发生急性肺栓塞的患者中，可以应用尿激酶大剂量(150万单位)一次静脉滴注(2h内)，然后中小剂量(25万～50万单位)每天持续静脉滴注(使用3天)，同时肝素抗凝，尿激酶总量达250～400万单位，也可收到预期的治疗效。护理诊断1.知识缺乏缺乏疾病各种注意事项的知识护理措施：（1）体位：术后协助患者取半卧位，绝对卧床休息（2）饮食：宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中的尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。（3）活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，避免静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠积性肺炎的发生。（4）用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用可增加抗凝作用等。护理诊断2.气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关护理措施：(1)遵医嘱立即给予鼻导管吸氧（3L/min）(2)遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有无气短加重。(3)定期复查动脉血气。(4)遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药物。3.自理能力缺陷与强迫体位、活动受限有关护理措施：（1）协助并指导患者床上正确使用大小便器。（2）协助洗漱、穿衣、进食等。（3）保持床单元的清洁干燥整齐，协助并指导患者翻身。（4）常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。（5）指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）。4：疼痛：与手术切口有关护理措施:（1）向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措，有助于减轻病人恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（2）遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗。（3）给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。（4）遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药物。5.舒适的改变与要求肢体制动有关护理措施：(1)告知患者绝对卧床休息的目的及重要性，取得配合。(2)创造适宜的治疗、休息环境，病房应该舒适、安静，空气新鲜，注意保暖，床单元清洁干燥。(3)指导患者进食含纤维丰富的易消化食物，以保持大便通畅。(4)协助患者使用R型垫按时翻身，指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼。6.皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关护理措施：(1)卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。协助并指导患者进行轴线翻身，给予翻身垫。(2)保持床单位的清洁干燥，及时清理床单元碎屑等，避免局部皮肤长期受压，告知患者下肢制动的目的，取得配合。(3)指导患者使用便器时避免拖拉拽，床头挂“防压疮”警示标示，提醒护理人员，每班加强皮肤交接班。(4)告知协助患者穿宽松、棉质的睡衣，如有汗渍浸湿、污染，及时更换干净的床单被服。7：潜在并发生：出血与使用溶栓药物有关护理措施：(1)告知患者及家属扩血管、活血及抗凝药物的副作用，注意观察有无牙龈出血、头痛，大、小便颜色，以及全身皮肤粘膜有无出血点。(2)护理人员及时巡视病房，应观察穿刺点有无渗血，以及意识、血压及脉搏变化，及早发现出血倾向。(3)按时监测患者出凝血指标。(4)遵医嘱心电监护。肺栓塞的一般护理：1．适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2．绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3．注意保暖。4．止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5．吸氧。6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7．定期复查动脉血气及心电图。8．观察用药反应。9.心理护理。10.健康教育。急救处理：安置患者取半坐卧位高流量吸氧心电监护建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT急请相关科室会诊：心内科、胸外科肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。肺栓塞的预防4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。7.另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。谢谢！