不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范内容不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的鉴别诊断不明原因肺炎的诊断标准不明原因肺炎的处理原则不明原因肺炎的定义①发热（腋下体温≥38℃）；②具有肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断目的加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。不明原因肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于传染病认识“UP”必须先认识普通肺炎社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；2.发热或者体温不升；3.肺实变体征和/或湿性罗音；4.外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。包括UP在内的社区感染特点半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病原体检出率仅为48.5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能；抗生素耐药率上升；非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加；UP的病因学复杂－－恶性传染病、常见病原体引起的不典型肺炎社区获得性肺炎病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌－－典型病原体；肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌－－非典型肺炎，呼吸道传染；家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力；SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视；肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，往往导致了初次治疗的失败；阴性杆菌如肺炎克雷白、绿脓杆菌等在CAP中发病率增加；真菌、抗酸杆菌感染也可引起临床肺炎；非感染因素可致肺损伤。不明原因肺炎的鉴别诊断具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎12大叶性肺炎13肺段实变14•男17岁发热，咳嗽，咳痰1周细菌性肺炎动态变化15•7天后，病变部分吸收16•42天后，病变完全吸收17小叶肺炎18军团菌肺炎－早期早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。19急性军团杆菌肺炎图A：右上叶均匀实变影图B：2天后病变恶化20军团菌肺炎－－进展期进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50％患者出现少量胸腔积液。治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。21例222病毒性肺炎病变初期:一般可仅见肺纹理增重，模糊。病变进展:斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。2324支原体肺炎（非典型肺炎）局限或广泛的片状模糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。252天后，病变进展，为磨砂玻璃影264天后，病变吸收血清检查证实为支原体肺炎27人禽流感肺炎X线表现283天后复查病变进展迅速29SARSX线表现30肺水肿肺泡性肺水肿胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影肺炎诊断注意事项流行病学：特殊职业暴露（动物接触、病原学研究）、传染或被传染、聚集性发病、特殊地域既往史与个人史：用免疫抑制剂者，如进行化疗、抗移植排斥治疗等，应考虑少见病原体可能，如巨细胞病毒、卡氏肺囊虫病等症状：卡他症状、痰量及性状体格检查：肺部罗音、皮疹、淋巴结等WBC计数和分类影像学特征：晕症、脓胸、脓肿痰涂片：WBC种类、G染色、特殊病原染色病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭抗生素疗效确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查细菌学检查：痰涂片与培养非典型病原体检查：双份血清病毒学检查：血清学、培养病理学：真菌性肺炎不明原因肺炎病例同时具备以下4条不能做出明确诊断的肺炎病例：①发热（腋下体温≥38℃）；②具有肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。SARS预警指标符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警病例：（1）地市专家会诊不能排除SARS（2）两例以上有可疑流行病学联系的（3）重点人群发生：医务人员、研究人员、接触动物人员（4）死亡病例人禽流感预警病例符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例（1）接触禽类人员（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在性材料人员中发病（3）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死亡规范治疗建议单用：肺炎链球菌广谱B－内酰胺类抗生素＋大环内酯类对入ICU患者若无绿脓杆菌感染危险者，推荐使用广谱B－内酰胺类＋阿奇霉素或喹诺酮类一旦诊断为CAP，即给予以上规范抗生素治疗，在3－5天内观察疗效。无效或病情进展的患者应考虑的特殊情况器官移植后长期用激素化疗人禽流感诊疗方案－治疗（2005版修订版）（1）隔离（2）对症（3）抗病毒：奥司他韦（达菲）、金刚烷胺、（4）中药（5）支持治疗及防治并发症（6）危重患者（7）出院标准：具备以下条件7天以上①体温正常②症状消失③X片病灶明显吸收