20149护理病历讨论

1护理病历讨论床号51床姓名兰芳华住院号20406734主持人赵雄丽责任护士陈颖讨论日期2014-09-03记录人石桔红参加人员签名简要病史汇报：患者，兰芳华，女，62岁，57kg,155cm，住院号20406734，农民，文盲。17岁月经，20岁结婚，生育：2—0—0—2，绝经48岁。患者2014年1月无意中发现左乳一肿块，如荔枝大小，未予重视及诊治，肿块逐渐增大，现就诊于本院，彩超提示左乳不均质回声团块伴多枚钙化灶，左侧腋窝多发淋巴结肿大。糖尿病史4年，平时口服药物治疗（美迪康），血糖控制不详。平时无乏力、头晕，无多饮多尿等。予5月2日入院。患者于2014年5月7日行术前化疗,化疗方案CTF.(予CTX0.8D1，THP70mgD1，5-FU0.75D1，三周重复*3次；序贯多西他赛（多帕菲）110mgD1，三周重复*3次方案化疗患者四次化疗后左乳肿块缩小为2x3cm予术前准备后于2014年8月25日在全麻下行左乳改良根治术,术中顺利,14：30安返病房,带回胸壁、腋下负压引流瓶各一只，分别引流出血性液体5ml、20ml，左胸切口包扎敷料干燥，疼痛2分，左上肢无肿胀，情绪稳定。9月3日病理切片报告为浸润性乳腺癌淋巴结（—），ER（++）PR（+）HER2（+），血糖正常。现精神食欲好，左胸切口包扎敷料干燥，疼痛2分，左胸壁引流管及左腋下引流管分别引流出血性液体5ml、10ml，左上肢活动可，跌倒/坠床危险因子评分0分，Braden评分22分，情绪乐观。各护理人员讨论意见：赵雄丽：乳房癌的病因尚不清楚，但与许多因素有关。下面请谁来说下乳房癌的相关因素?石桔红：1.雌酮和雌二醇与乳房癌的发生有直接相关。20岁以前少见，20岁以后发病率迅速上升，45~50岁较高，绝经后发病率继续上升。2.乳房癌家族史，一级亲属中有乳房癌病史者，发病危险性是普通人群的2~3倍。3.月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳。4.营养过剩、肥胖、高脂饮食可增加乳房癌的发病机会。5.环境因素和生活方式。赵雄丽：下面有谁来说一下乳房癌的临床表现？姚晓燕：常见表现为乳房肿块，乳房外形改变及转移征象。肿块早期一般为无痛，单发，多见于外上象限；晚期出现肿块固定、卫星结节、铠甲胸甚至皮肤溃破。外形改变可出现酒窝征与橘皮样改变。当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征。癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，出现“橘皮样改变”。还有乳头回缩及朝向改变，乳头溢液等。特殊表现为炎性乳腺癌和湿疹样改变。炎性乳腺癌以乳房皮肤的弥漫性红、肿、热，痛和水肿为特征，极似急性炎症。恶2性程度高，预后很差。湿疹样改变最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂。淋巴转移多见于患侧腋窝，肿大淋巴结先少数散在，无痛，继之数目增多融合，甚至与皮肤、深部组织粘连。也有部分出现锁骨上淋巴结转移，而内乳淋巴结转移常不显著。血运转移可至肺、骨、肝等。出现相应受累器官的症状。肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。骨转移最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。肝转移晚期可出现黄疸腹水等症。赵雄丽：术后维持有效引流很重要，引流管意外脱管如何处理？黄琳：若引流管从胸壁或腋下滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭胸壁或腋下导管，按无菌操作更换整个装置。赵雄丽：胸壁引流管的拔管指征？王莹：拔管指征：术后4~5天，每日引流液转为淡黄色，量少于10~15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，可考虑拔管。拔管后注意观察患者有渗液、出血和皮下积液等，若仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。赵雄丽：除手术外，乳房癌还有哪些治疗方法？黄琳：有放射治疗，化学药物治疗，内分泌治疗，靶向治疗。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。分术前辅助化疗与术后辅助化疗。术前应用可尽早控制微转移灶。使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施，术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。还可以作为术后或复发时选择化疗方案的参考。常用CMF方案，即环磷酰胺(CTX)氨甲喋呤(MTX)氟脲嘧啶(5-Fu)。或CAF方案，即环磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)氟脲嘧啶(5-Fu)。也有CEF方案，即环磷酰胺，表阿霉素，氟尿嘧啶。内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效，癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体含量愈多，其激素依赖性也愈强，而且，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。靶向治疗药物赫赛汀（注射用曲妥珠单抗）在我科也多有接触。赵雄丽：对于赫赛汀（注射用曲妥珠单抗），它有什么需要我们注意的？赵丹：它适用于治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌，作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉类药物合用治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌。每瓶赫赛汀应由同时配送的20mL灭菌注射用水衡释，配好的溶液可多次使用。配制成的溶液为无色至淡黄色的透明液体。所需的溶液量从小瓶中吸出后加入250mL0.9%NaCl输液袋中，5%的葡萄糖液不可使用。剩余药液应在2-8°C冰箱中可稳定保存28天，28天后剩余的溶液应弃去。赫赛汀的主要毒副作用为心脏毒性，血液毒性，肝肾毒性等。有资料显示，在使用赫赛汀治疗的患者中观察到有心脏功能减退的症状和体征，如呼吸困难，咳嗽增加，夜间阵发性呼吸困难，周围性水肿，S3奔马律或射血分数减低。与赫赛汀治疗相关的充血性心衰可能相当严重，并可引起致命性心衰、死亡、粘液栓子脑栓塞。特别在赫赛汀与蒽环3类药（阿霉素或表阿霉素）和环磷酰胺合用治疗转移乳腺癌的患者中，观察到中至重度的心功能减退。赵雄丽：对该病人术前血糖控制有哪些方面需要注意的？张筱培：1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上。3.平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。手术日晨停用胰岛素。4.伴有酮症酸中毒的病人，需要急症手术，应尽量纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。结论：（护理诊断及进一步护理措施）护理计划常见的护理问题有：1.自我形象紊乱；2.有组织完整性受损的危险；3.知识缺乏1.自我形象紊乱【相关因素】与术后乳房切除影响自我形象有关【主要表现】患者不能接受形象的改变，心情沮丧。【护理目标】患者能正确对待手术引起的自我形象改变【护理措施】1.做好病人心理护理：告知手术切除的必要性和重要性，介绍相同手术、情况相似的病友，帮助渡过心理调适期。告知乳房重建的可能，鼓励以良好的心态面对疾病。2.取得其丈夫的理解和支持：使患者丈夫认识手术的必要性及重要性，取得丈夫的理解、关心和支持，能接受妻子手术后身体形象的改变。【重点评价】病人是否能接受身体形象改变。2.有组织完整性受损的危险【相关因素】与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅糖尿病有关【主要表现】患侧胸壁皮瓣坏死，愈合不良，患肢有肿胀。【护理目标】患者左胸部及左上肢皮肤完整，创面愈合良好，肢体无肿胀。【护理措施】1.保持有效的负压吸引，遇到漏气或负压减小时，及时汇报医护人员处理。2.保持引流通畅，防止引流管受压或者扭曲。3.妥善固定，患者卧床时固定于床旁，起床时固定于上身衣服或健侧手提。4.指导做好功能锻炼，预防患侧上肢肿胀。4【重点评价】病人患侧胸壁愈合是否良好，患侧上肢有无肿胀。3.知识缺乏【相关因素】缺乏有关术后患侧上肢功能锻炼的知识。【主要表现】患者对患者功能每天锻炼的动作不掌握。【护理目标】患者已掌握患侧上肢功能锻炼的方法。【护理措施】1.术后24小时内：活动手指及腕部，可伸指、握拳、屈腕等。2．术后1~3天进行上肢肌肉的等长收缩，如屈肘、伸臂等。3.术后4~7天，用患侧手洗脸、刷牙、进食等，触摸对侧肩部及同侧耳朵。4.术后1~2周，进行肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10天逐渐抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等。【重点评价】患肢功能锻炼后的活动能力有无恢复。