2016意大利骨质疏松症诊断指南

2016意大利骨质疏松症诊断指南骨质疏松症的诊断1.骨密度测定骨量的测量有多种，骨密度（BMD）测定不仅可以准确测量骨量，还是预测骨质疏松性骨折风险的最佳方法。双能X线吸收法(DXA)是WHO推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准，但对骨质疏松症的诊断标准不适应于绝经前的女性及年龄＜50周岁的男性。骨密度测定中，SD代表正常青年人平均峰值骨密度的标准值，1个标准差即1SD；T值是将所检查到的BMD值与正常年轻人群的BMD值相比，以得出高出（+）或低于（-）年轻人的标准差（SD）数，是诊断骨质疏松最有意义的数值；Z值是将检查所测得的BMD与正常同龄人群的BMD相比较而得出的值，虽然Z值对诊断骨质疏松的意义不大，但可以骨质疏松的严重程度。表1骨密度测量中的T值及Z值①BMD测定方法到目前为止，DXA是WHO推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准，也可预测骨质疏松症患者骨折发生风险。下表总结了DXA与超声技术在预测人体各部位骨折发生风险的不同，所得值代表每下降1个SD所增加的相对危险度（表2）：②双能X线测量骨密度的建议中心DXA测量推荐测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端：a.腰椎：i)应排除脊柱的的其它结构异常，如：骨折、局灶性病变或其它异常；ii)若被测脊椎T值得分比相邻脊柱T值高1.0也应排除；iii)为保证检测的精准性，检测时应包括少数人的第二腰椎（L2）。b.股骨近端：股骨颈和髋关节全部都应做BMD检测，并评估其最低值。对于骨质疏松症的诊断不仅依赖于检测结果，还需考虑患者临床特征。当患者出现下述情况时，应进行外周骨BMD测量：i)患者腰椎和/或髋部不便做BMD检测或检测值不准确；ii)严重肥胖患者；iii)甲状旁腺功能亢进患者。③定量计算机体层扫描（QCT）QCT可测量脊柱和髋关节整体或局部的体积BMD值（g/cm3），同时还可分别检测骨小梁及皮质骨的BMD值。④定量超声（QUS）QUS通过同时提供两个参数（速度和衰减程度）间接反映骨量以及骨骼的结构完整性。主要用于两个部位的测量：趾骨和足跟。其缺点在于不能直接测量BMD。⑤随访随访过程中对患者持续测量BMD不仅有益于检测疗效还可以鉴别患者骨质快速流失的部位。据统计：绝经后女性每年骨质流失率约0.5%-2%。随访通常应在1.5-2年后再进行，不宜早于1年。表3各部位BMD随访时间（不宜短于一年）⑥BMD检测适应证i)年龄≥65周岁女性以及年龄≥70周岁男性；ii)待检测者若存在骨折既往史，X线结果显示存在骨质疏松或存在骨质疏松危险因子（服用导致骨质流失的药物或存在与骨质疏松相关的情况）；iii)绝经后女性或年龄＞60周岁男性且伴有骨质疏松的危险因子（如：女性45周岁以前绝经，或更年期闭经＞6个月，钙摄入不足或存在维生素D缺乏的危险因素，长期不运动，吸烟，酗酒，体瘦，存在骨折或骨质疏松症家族史）。2.脊柱骨折的诊断非创伤性椎体骨折可独立于BMD反应骨骼脆性。由于绝大多数脊柱骨折无严重症状因此影像学检查是唯一诊断方法。椎体骨折定义：当椎体高度减少20%则定义为椎体骨折。该定义方法为半定量（SQ）法，即：根据对椎体的初次检查时所得到的影像学结果与之后的影像学检查结果进行对比，根据影像学结果分为骨质疏松性骨折轻、中、重度。上述椎体的形态学结果可通过X线或DXA方法得到，再通过脊柱骨折评估（VFA）程序软件对其进行评估。当骨折高度怀疑是由骨质疏松外的其它因素所引起时，VFA应辅助其它传统放射学技术（CT或MRI）或二级检测。表4各类影像学技术在诊断脊柱骨折时的敏感性、特异性以及临床证据水平①脊柱骨折检查的适应证传统脊柱X线或VFA适应证：-存在提示骨折的症状：现阶段或过去存强烈的背部疼痛，且随着站立的时长而加重。-出现下述症状：i)年龄70周岁的所有女性以及年龄80周岁的男性；ii)年龄在65-69周岁之间所有女性及年龄在70-79周岁之间的所有男性，且T值-1.5；iii)绝经后女性和年龄≥50周岁男性且存在特殊的危险因子：•既往有骨折史•身高与年轻时相比降低4cm或与最近一次测量时降低2cm•光密度值显著降低（T值-3）•泼尼松激素治疗5mg/d或治疗时长3月•合并有增加椎体骨折风险的其它疾病②其它检测方法当患者脊柱出现多处骨折时，建议做脊柱MRI。脊柱CT可为骨折的脊柱提供其各成分详细信息。3.生化诊断实验室检查作为对骨质疏松症诊断的补充，起到重要的作用：i)有助于骨质疏松与其他特征与其相似的其他代谢性骨病的鉴别诊断；ii)有助于确定骨质疏松症的潜在病因，为骨质疏松提供二级诊断方法及必要的治疗措施。正常情况下，骨质疏松症一级实验室检查就可排除其他疾病，当怀疑有其他临床疾病时，进行二级实验室检查。表5实验室一级和二级检查4.男性骨质疏松症男性骨质疏松症同样是一个严重的健康问题。接近20%髋关节骨折发生于男性，男性脊柱骨折发生率约是女性的近一半，但其死亡率相比女性更高。由于男性骨质疏松通常由继发性疾病引起，因此传统检查方式不能达到很好检出效果。最常见的继发性疾病包括：性腺功能减退症、酗酒、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、吸收不良以及糖皮质激素的使用等。表6男性骨质疏松症患者骨折风险评估、诊断及随访的证据水平一般建议①男性骨质疏松症通常是继发性的，因此应当排除与骨质疏松相关的条件或疾病。②男性患者做BMD检测需至少出现一个主要危险因子，或年龄大于50周岁且存在至少两个危险因子，或年龄大于70周岁无骨折危险因子。（等级A）③男性诊断骨质疏松症条件为：与正常年轻男性相比T值-2.5SD。（等级B）④推荐摄入充足钙和维生素D以配合药物治疗。⑤在意大利，与男性骨质疏松症先关的药物包括：阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，唑来膦酸，狄诺塞麦和雷尼酸锶（等级A）。