2015年执业药师《药学专业知识二》第八章内分泌系统疾病用药(四)

第1页共8页你的未来，我来导航第七节胰岛素及胰岛素类似物（重要考点）胰岛中有不同的细胞，各自分泌不同的激素。其中α细胞分泌胰高血糖素，可促使血糖升高；β细胞分泌胰岛素，促使血糖水平降低；δ细胞分泌生长抑素，可抑制生长激素、胰高血糖素及胰岛素的分泌。三种激素共同调节和维持血糖的水平。一、药理作用与临床评价（一）作用特点胰岛素可增加葡萄糖的利用，能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进肝糖原和肌糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和糖异生，因而能使血糖降低。此外，还能促进脂肪的合成，抑制脂肪分解，使酮体生成减少，纠正酮症酸血症的各种症状。能促进蛋白质的合成，抑制蛋白质分解。根据胰岛素作用时间分类（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。（2）短效胰岛素：速效胰岛素目前主要有动物来源和重组人胰岛素来源两种。（3）中效胰岛素：最常见是低精蛋白锌胰岛素。（4）长效胰岛素：最常见的就是精蛋白锌胰岛素。(5）超长效胰岛素：甘精胰岛素和地特胰岛素。（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，是指含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。（二）典型不良反应常见低血糖反应，一般于注射后发生。（三）禁忌证1.对胰岛素过敏者和低血糖者禁用。2.低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者禁用精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素等。3.精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素含有鱼精蛋白，对鱼精蛋白过敏者禁用。（四）药物相互作用1.口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤可与胰岛素竞争血浆蛋白，使血中游离胰岛素升高，增强胰岛素的作用。2.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。3.蛋白同化激素能减低葡萄糖耐量，增强胰岛素的作用。4.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。5.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，干扰机体调节血糖功能，与胰岛素合用时，要注意调整剂量，否则易引起低血糖。二、用药监护（考点）（一）治疗中需监测低血糖对非糖尿病患者，低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L;而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。（二）注意胰岛素的正确应用1.使用纯度不高的动物胰岛素易出现注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚，可能是由于胰岛素中的大分子物质产生的免疫刺激引起的一种过敏反应。2.胰岛素过量会致饥饿感、精神不安，必须及时给予静脉葡萄糖或口服糖类等抢救。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素等）禁用于静脉注射。（三）注意胰岛素类似物的过敏反应三、主要药品（考点）胰岛素]【医保（甲）]基][典[【适应证】第2页共8页你的未来，我来导航（1）用于1型、2型糖尿病。（2）轻、中度经饮食和口服降血糖药治疗无效者。（3）合并严重代谢紊乱、重度感染、消耗性疾病和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意外者。（4）合并妊娠、分娩及大手术者。（5）用于纠正细胞内缺钾。【注意事项】短效胰岛素的缺点进餐时间延后容易发生低血糖，（1）血糖波动较大。（2）注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。(3）仅有可溶性人胰岛素可以静脉给药。（4）低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用。精蛋白锌胰岛素]典[【适应证】用于糖尿病控制血糖，一般和短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。【注意事项】（1）长效胰岛素的特点是可减少注射次数，但由于长效制剂多是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。（2）仅有可溶性人胰岛素可以静脉给药。低精蛋白锌胰岛素IsophaneInsulin（NPH）【适应证】一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的基础用量。【注意事项】见普通胰岛素。门冬胰岛素InsulinAspart【适应证】用于控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚问或晨起高血糖。赖脯胰岛素InsulinLispro【适应证】用于控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚问或晨起高血糖。【注意事项】同门冬胰岛素。甘精胰岛素【适应证】用于基础胰岛素替代治疗。一般也和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。记忆口诀：各型糖尿胰岛素，促进血糖入细胞，糖原分解异生少，预防萎缩低血糖。第八节口服降糖药2型糖尿病药物治疗的首选药是二甲双胍。如没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择促胰岛素分泌剂或仅葡萄糖苷酶抑制剂（一线治疗的备选路径）。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或仪葡萄糖苷酶抑制剂（二线治疗）。第一亚类磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点磺酰脲类药属于促胰岛素分泌剂，药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。（二）典型不良反应常见引起低血糖反应，减量后即消失。（三）禁忌证第3页共8页你的未来，我来导航型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；严重的肾或肝功能不全者、晚期尿毒症者；严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减少者。2.妊娠及哺乳期妇女。3.对磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。4.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。（四）药物相互作用1.格列本脲应慎与环丙沙星、依那普利、克拉霉素、华法林、苯丙香豆素、复方磺胺甲基异噁唑、西咪替丁、雷尼替丁、利福平等药物合用。2.格列吡嗪应慎与磺胺药、碳酸氢钠、氢氧化镁、西咪替丁、雷尼替丁合用，这些药物可影响格列吡嗪的降糖作用。3.格列齐特应慎与西咪替丁、咪康唑、利福平和圣约翰草提取物合用，这些药物能影响格列齐特的降糖作用。二、用药监护（一）关注磺酰脲类促胰岛分泌药的继发失效问题磺酰脲类促胰岛分泌药存在“继发失效”的问题，是指患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，不能有效控制血糖（二）注意磺酰脲类药的心血管安全性（三）注意辨证用药三、主要药品格列本脲]医保（乙）][基][典[【适应证】用于轻、中度2型糖尿病的治疗。【注意事项】（1）体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进症、老年人慎用。（2）用药期间应定期监测血糖、尿糖并进行眼科检查等。（3）治疗中若出现不适，如低血糖、发热、等应从速就医，一旦发生皮肤过敏反应应停药。格列美脲]医保（乙）[Glimepiride【适应证】用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。格列喹酮]医保（乙）][典[Gliquidone【适应证】用于2型糖尿病。格列吡嗪]医保（甲、乙）][基][典[Glipizide【适应证】用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病，但此类患者的胰岛β细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症。格列齐特]医保（乙）][典[Gliclazide【适应证】用于单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病。第4页共8页你的未来，我来导航格列美脲]医保（乙）[Glimepiride【适应证】用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。第二亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点非磺酰脲类的胰岛素促泌剂有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。作用于β细胞膜上的磺酰脲受体，吸收快、起效快，作用时间短，有效地模拟生理性胰岛素分泌；既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。（二）不良反应常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽，一般较为轻微；心血管不良反应发生率大约为4％，如心肌缺血；少见肝脏转氨酶AST及ALT升高。偶见皮疹、荨麻疹、瘙痒、发红、皮肤过敏反应。罕见心肌梗死、猝死。（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者禁用。2.妊娠及哺乳期妇女，12岁以下儿童禁用。3.已知对本品任一成分过敏者禁用。（四）药物相互作用1.瑞格列奈应避免与吉非贝齐合用；瑞格列奈与环孢素、甲氧苄啶、伊曲康唑、克拉霉素、利福平合用时应谨慎，及时调整瑞格列奈的剂量。2.那格列奈与利福平合用应谨慎。二、用药监护应用时宜注意：（1）与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用则有协同作用，但易出现低血糖，即服糖果或饮食葡萄糖水可缓解。（2）对磺酰脲类敏感性差或效果不佳者不推荐使用，另与磺酰脲类不可联合应用。（3）乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜嗜酒。（4）瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药，可显著降低血浆峰浓度，减少低血糖风险。三、主要药品瑞格列奈]医保（乙）][典[【适应证】用于2型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好。【注意事项】服用本品可引起低血糖，与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。乙醇可加重本品导致的低血糖症状，并延长低血糖反应的持续时间。那格列奈]医保（乙）[Nateglinide【适应证】可单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病；可与二甲双胍合用协同作用更好。不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者。第三亚类双胍类药（重点）一、药理作用与临床评价（一）作用特点双胍类降糖机制是，抑制肠道内葡萄糖的吸收，增加葡萄糖的外周利用，减少糖原生成和减少肝糖输出，增加胰岛素受体的结合和受体后作用，改善对胰岛素的敏感性。目前临床上使用的双胍类药主要是二甲双胍。第5页共8页你的未来，我来导航（二）不良反应常见腹泻、腹痛、食欲减退、厌食、胃胀、乏力、口苦、金属味、腹部不适；少见味觉异常、大便异常、低血糖反应，由于双胍类药增强糖的无氧酵解，抑制肝糖原生成，少数患者可出现酮尿或乳酸性血症，但二甲双胍作用弱，不良反应仅为其他双胍类药的1/50，且清除迅速，肝脏中无聚积，故很罕见诱发乳酸酸中毒（表现有呕吐、腹痛、过度换气、精神障碍）。少见胸部不适、类流感样症状、心悸、体重减轻等。（三）禁忌证1.10岁以下儿童、80岁以上老年人、妊娠及哺乳期妇女；肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min）、肝功能不全者；心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒者。2.并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变者。3.酗酒者、维生素B12及叶酸缺乏未纠正者。4.对本品过敏者。（四）药物相互作用1.二甲双胍要避免与含碘造影剂、甲氧氯普胺、罗非昔布合用。2.二甲双胍应慎与依那普利、头孢氨苄等合用。二、用药监护二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗药，既可以降低空腹血糖，也可改善人体对胰岛素的敏感性，减轻患者体重。但是多数患者开始使用时容易出现对二甲双胍的不耐受性，表现为腹泻和腹痛等。因此：（1）二甲双胍应从小剂量开始，如一次0.5g，一日2次，渐增到一日3g。（2）服用二甲双胍通常需2～3周的治疗才达降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。（3）服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检查前需暂停口服。（5）肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者慎用。三、主要药品二甲双胍]医保（甲、乙）][基][典[Metformin【适应证】首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。第四亚类α葡萄糖苷酶抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点α葡萄糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解，降低餐后血糖峰值。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。（二）不良反应十分常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响；少见肝脏转氨酶AST及ALT升高；偶见腹泻、便秘、肠梗阻、肠鸣