甲状腺乳头状微小癌的临床生物学特性研究

2008年第35卷第23期甲状腺乳头状微小癌的临床生物学特性研究李小龙高明郑向前于洋天津市肿瘤防治重点实验室天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科（天津市300060）摘要目的：研究甲状腺乳头状微小癌的临床生物学特性，探讨更加合理的微小癌外科处理原则。方法：选取天津医科大学附属肿瘤医院自2003年1月至2006年12月间收治的具有完整病历记录的甲状腺乳头状癌383例，按国际最新甲状腺肿瘤的组织学分类标准分型，统计分析其中微小癌的发生率、性别比例、好发年龄、颈淋巴结转移程度、区域淋巴结转移规律等临床生物学特性。结果：所有病例中甲状腺乳头状微小癌110例，发生率为28.7%。微小癌可同时合并其他组织学变型，其中硬化型最常见，发生率为20.9%；侵袭转移能力较高的高细胞型占3.6%。微小癌在性别及年龄分布上与总体甲状腺乳头状癌相比无明显差异（P0.05）。383例甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移率为74.7%，而微小癌颈淋巴结转移率为20.0%，低于总体淋巴结转移率（P0.05）。在所有转移性甲状腺乳头状微小癌中，90.9%的病例出现Ⅵ区淋巴结转移，仅2例为跨越Ⅵ区直接转移至其它区域。此外所有病例中远处转移（肺）1例，微小癌未见远处转移。结论：甲状腺乳头状微小癌较乳头状癌总体淋巴结转移率低，但亦可合并有高侵袭性组织学变型，可在早期发生颈淋巴结转移，因此不可全部按照Ⅰ期甲状腺癌处理。90.9%微小癌的淋巴结转移是以Ⅵ区为第一站。此区淋巴结阳性，具有指导术式选择的作用。关键词甲状腺乳头状微小癌组织学变型生物学特性ClinicalandBiologicalCharacteristicsofPapillaryThyroidMicrocarcinomaLIXiaolong,GAOMing,ZHENGXiangqian,YUYangCorrespondingauthor:LiXiaolong,Email:[e-mail]Head&Neck,CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300060,China.Objective:Toinvestigatetheclinicalandbiologicalfeaturesofpapillarythyroidmicrocarcinoma.Meth-ods:Datafrom383patientswithpapillarythyroidcarcinomaseeninourhospitalbetweenJanuary2003andDecember2006wereretrospectivelyreviewed.WHOguidelinesforpapillarythyroidmicrocarcinomawereem-ployed.Results:Ofthese383patients,110(28.7%)caseswereidentifiedasmicrocarcinoma.Otherhistologi-calvariantswerealsoobservedinthosecasesclassifiedasmicrocarcinoma.Theratesofdiffusesclerosingvariantandtallcellvariantwere20.9%and3.6%,respectively.Nosignificantdifferencewasfoundinageorgenderbetweenmicrocarinomaandconventionalpapillarythyroidcarcinoma(P0.05).Therateofcervicallymphnodemetastasisinpatientswithmicrocarcinomawas20.0%,lowerthanthatinpatientswithconven-tionalpapillarythyroidcarcinoma(P0.05).TherateofmetastasistosectionVIwas90.9%.Nodistantmetas-tasiswasfoundinpatientswithmicrocarcinoma.Conclusion:Althoughtherateofcervicallymphnodemetas-tasisfrompapillarythyroidmicrocarcinomaislow,carefulmonitoringshouldbeupheldbecauseaggressivevariantsexist.AllcasesofmicrocarcinomacannotbeconsideredandtreatedasstageIcarcinoma.Individual-izationiscriticalinthetreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma.KeywordsPapillarythyroidmicrocarcinoma;Histologicalvariant;Biologicalcharacteristics甲状腺乳头状微小癌是指直径≤1cm的甲状腺乳头状癌。由于其本身表现隐匿，且甲状腺乳头状癌总体预后较好，一般认为微小癌恶性程度较低，临床处理多趋于保守。但在临床上，以局部组织严重受侵以及颈部淋巴结转移为首发表现的微小癌亦时有发生。因此，对甲状腺乳头状微小癌的临床生物学特性，尤其是对具有高侵袭性的微小癌有待更深入的认识。1材料与方法1.1临床资料从本院病案室存档病例中，选取2003年1月至2006年12月收治的具有完整病历记录的甲状腺乳头状癌共383例。其中男90例，女293例，男女之比1：3；年龄18～75岁，中位年龄38岁。通讯作者：李小龙[e-mail]中国肿瘤临床··1325中国肿瘤临床2008年第35卷第23期383例甲状腺乳头状癌患者入院后均接受手术治疗。术后病理证实，颈淋巴结阳性286例（74.7％），其中微小癌22例，其淋巴结转移率为20.0％（22/110）。所有病例中，术后发生肺转移1例，微小癌未见远处转移。与所有乳头状癌病例进行比较，微小癌更少发生颈部淋巴结转移，且统计学意义明显（P0.05），见表3。微小癌的淋巴结转移通路除2例为跨越Ⅵ区直接转移至Ⅱ～Ⅴ区，90％以Ⅵ区为转移的第一站，继而再转移到颈部其他分区，见表4。表3甲状腺乳头状癌及微小癌颈淋巴结转移率例（％）Table3Lymphnodemetastasisrateofconventionalpapillarythyroidcarcinomaandpapillarythyroidmicrocarcinomacase（%）表4甲状腺乳头状微小癌颈淋巴结转移分区例（％）Table4Lymphnodemetastasisofpapillarythyroidmicrocarcinomacase（%）3讨论甲状腺乳头状微小癌的发生率因地区的人口分布、营养状况及医疗水平而异。有研究报道，在日本、芬兰及夏威夷日本侨民中甲状腺乳头状微小癌可占全部PTC的35％［1］。而尸检结果表明，成人PTC患者中36％为微小癌。因此，综合尸检及术后项目甲状腺乳头状癌微小癌颈淋巴结转移有286(74.7)22(20.0)无97(25.3)88(80.0)P值0.05项目Ⅰ区Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区Ⅵ区淋巴结转移有07(31.8)16(72.7)19(86.4)020(90.9)无22(100)15(68.2)6(27.3)3(13.6)22(100)2(9.1)项目甲状腺乳头状癌微小癌性别男90（23.5）18（16.4）女293（76.5）92（83.6）年龄（岁）1501（0.9）15～45201（52.5）52（47.3）45182（47.5）57（51.8）P值0.05项目甲状腺乳头状癌微小癌*P0.05合并疾病结节性甲状腺肿*30(7.8)18(16.4)腺瘤5(1.3)2(1.8)桥本氏甲状腺炎*24(6.3)10(9.1)变型弥漫硬化126(32.9)23(20.9)高细胞32(8.4)4(3.6)滤泡2(0.5)01.2方法从病理科收集上述患者存档的病理切片，由两位病理学专家按WHO甲状腺肿瘤的组织学分类标准进行组织学分型。对临床资料通过χ2检验进行统计学分析。2结果从统计资料上看，乳头状癌患者以女性居多，占76.5％，年龄主要分布于15～45岁。在所有病例中，微小癌110例，占全部乳头状癌的28.7％（110/383）。微小癌同样以女性患者居多，共92例，占全部微小癌的83.6％；年龄分布上，15～45岁与45岁者几乎相同。与其他病例比较，微小癌在性别及年龄分布方面差异不明显（P0.05），见表1。某些微小癌同时合并其他甲状腺疾病及甲状腺乳头状癌的组织学变型，特别是可合并有高细胞型等恶性程度较高的组织学变型。此外，结节性甲状腺肿及桥本氏病合并微小癌的比例较其他类型乳头状癌高，统计学意义明显，见表2。表1甲状腺乳头状癌及微小癌性别及年龄分布例（％）Table1Sexandagedistributionofconventionalpapillarythyroidcarcinomaandpapillarythyroidmicrocarcinomacase（%）表2甲状腺乳头状癌及微小癌并发其他甲状腺疾病例（％）Table2Othercombineddiseasesofconventionalpapillarythyroidcarcinomaandpapillarymicrocarcinomaofthyroidcase（%）··13262008年第35卷第23期结果，约1/3的成人PTC为微小癌［2，3］。随着我国人民生活及医疗水平的提高，微小癌的检出率较以前有明显提高：在对我院1974~1994年共505例甲状腺乳头状癌的一项研究中显示，微小癌的发生率仅占7.1％［4］；在本研究中，微小癌的发生率为28.7％，因此对微小癌的临床处理应得到更多的重视。在一般人群性别、年龄分布上，微小癌与其他类型的乳头状癌无明显差异，但在合并一些甲状腺内科基础疾病的背景下，微小癌的发生率则明显增高。结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎是临床较为常见的两种甲状腺基础疾病。长期患病可能导致腺体本身出现生理、病理的一系列改变从而发生恶变。此类病例在临床屡见不鲜，但通过数据统计可以发现，其中有相当比例是微小癌。本研究中，结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎合并微小癌的比例明显高于一般意义上的甲状腺乳头状癌。因此，临床上对因结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎就诊的患者，特别是病史较长者应结合甲状腺超声检查，提高对微小癌的警惕。即使腺内型甲状腺乳头状微小癌患者也可发生颈部淋巴结转移这一临床现象已经得到广泛认可［5］。本研究中微小癌的淋巴结转移率达20.0％，表明微小癌尽管原发灶体积微小，但同样具有甲状腺乳头状癌容易出现颈部淋巴结转移的生物学特性，且其淋巴结转移具有一定的特殊性及规律性。研究中共有22例微小癌出现颈淋巴结转移，其中20例为Ⅵ区淋巴结阳性，伴或不伴其他分区淋巴结转移。只有2例为Ⅵ区阴性，其他分区阳性。据此可知，在微小癌中Ⅵ区为颈淋巴结转移的关键区域。如果该区淋巴结出现转移，则其他区域出现淋巴结转移可能性较大。因此，Ⅵ区淋巴结是否转移对指导术式的选择具有一定意义。此外，研究数据还显示，有3.6％的微小癌同时合并高细胞变型。先前的一项研究将甲状腺乳头状癌组织学变型与典型乳头状癌的生物学行为进行比较后指出，乳头状癌的恶性程度与其组织学变型有关。特别是高细胞型属恶性程度较高的变型，较其它变型更易侵出腺外，颈部淋巴结转移率在80％以上，且预后较差［6，7］。因此对于甲状腺乳头状微小癌侵犯甲状腺被膜或伴有高细胞等侵袭性组织学变型的病例在治疗