病原微生物检查对临床诊疗的指导意义

病原微生物检查对临床诊疗的指导意义病原微生物检查对临床诊疗的指导意义病原微生物检查对临床诊疗的指导意义病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（（（（专家共识专家共识专家共识专家共识））））河南省医师协会河南省医师协会河南省医师协会河南省医师协会呼吸呼吸呼吸呼吸医师分会医师分会医师分会医师分会抗菌药物滥用与病原微生物耐药问题已经成为全球关注的焦点，耐药细菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30%左右。无指征用药与盲目的“经验性用药”随处可见，问题十分严重。为此，卫生部、河南省卫生厅均出台了大量有关合理使用抗菌药物的文件，并积极组织了相关检查，有效地遏制了滥用抗菌药物的势头。但是没有微生物检查能否使用抗菌药物？做了微生物检查是否必须按照检查结果用药？如何协调实验室检查与临床诊疗之间的关系？这些问题困惑着众多的医务人员。因此河南省医师协会呼吸专业工作委员会，受河南省卫生厅医政处与河南省医师协会的委托，组织我省有关专家制定出本指导意见，供省内医务界参照执行。一一一一、、、、临床医师应重视并积极开展病原微生物检查临床医师应重视并积极开展病原微生物检查临床医师应重视并积极开展病原微生物检查临床医师应重视并积极开展病原微生物检查1.1重要性感染性疾病必然有特定的病原体，确定病原微生物对临床诊断与正确治疗至关重要。加强病原微生物检测、提高检出率，可以明显缩短疗程、减少病死率、降低医疗费用，是合理、规范应用抗菌药物的基础；同时也是临床医生正确诊断与治疗的依据，临床医生应重视病原微生物检查。1.2专家建议尽可能在患者未用抗菌药物之前留取标本（见附件）。首次检查时，一般痰标本需连续送检3次或以上，尿培养连续2次或以上，血培养连续3次或以上。如需腰穿、骨穿、胸穿、腹穿或病灶穿刺等检查时，应尽量做病原微生物检查。二二二二、、、、规范病原微生物检测规范病原微生物检测规范病原微生物检测规范病原微生物检测2.1建立微生物检测分级报告制度检测病原微生物的目的就是协助临床医生确定病原体并提供最佳治疗方案。为了让临床医生尽早了解病原学检验情况，应建立微生物检验分级报告制度，即首先报告涂片染色结果及标本是否合格，再依次报告培养、鉴定或药敏结果以及超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的初筛及确认结果。2.2规范化采集临床微生物标本正确采集、处理与运送病原微生物标本（见附件）是临床微生物实验室检测成功的前提。病原微生物标本在采集、处理与运送过程中如果不符合要求或造成污染，将导致错误的检验结果，轻则延误对患者的正确治疗，重则造成患者伤残甚至死亡，后果非常严重，医护人员都应引起重视。2.3规范操作，提高培养阳性率病原微生物培养过程中，除了常规培养外，还应考虑是否存在其他病原体感染（如厌氧菌、结核杆菌等）；此时应采用特殊培养基以提高阳性率。留取标本时如果患者已经接受抗菌药物治疗，应在培养基内加入阴离子抗凝剂或采用抗菌药物吸附树脂装置。检测腹泻患者粪便中肠道病原微生物时，应按照世界卫生组织腹泻病纲要和我国卫生部临床检验中心有关操作规程操作；收到标本后立即接种选择性培养基，并严格按细菌分离培养操作规程进行各种病原微生物的鉴定。疑有葡萄球菌属、霍乱弧菌、副溶血弧菌、弯曲杆菌属感染时，应采用特殊培养基进一步培养。2.4加强微生物耐药性的长期监测临床微生物实验室的重要任务之一就是实施区域性的、长期耐药监测。有条件的微生物实验室应采用WHONET软件和自动化分析。通过计算机分析，可以及时发现本医院、本地区的细菌耐药特点和耐药趋势，鉴定医院内耐药株的暴发流行和发现一些细菌耐药机制的特征，并与国内耐药监测网进行合作与沟通。这些对于指导临床经验用药，制定适合本地区抗菌药物使用策略有着重要意义。三三三三、、、、结合临床判断微生物检测结果结合临床判断微生物检测结果结合临床判断微生物检测结果结合临床判断微生物检测结果3.1重要性微生物检测在整个诊疗过程中意义重大，多数情况下是诊断疾病、指导用药的重要依据。但是在临床实践中，由于种种原因会出现假阳性或假阴性的结果。另外，微生物检测从临床标本采集到报告培养结果需要3～6天时间，存在一定的时间差；临床医生在疾病早期（留取标本时）需要经验性治疗，3～6天后病情可能有了新的变化而无法根据检测结果用药。因此，应正确认识微生物检测的重要性和局限性。3.2结果判定微生物检查结果的临床意义可大致分为三级：①确定诊断；②协助诊断；③无诊断价值。病原微生物检测仅是临床辅助检查项目之一，检测结果受到包括技术条件在内的多方面因素影响，检测结果有可能出现与临床不符的情况。此时，临床医生应及时与有关辅助科室医生联系，密切结合临床变化，综合各方面的资料，最终制定出恰当的治疗方案。不应盲目遵循检测结果做出结论。临床医生应当多掌握一些微生物与临床药理知识，主动向检验科医生和临床药师学习；而专门从事实验室工作的微生物学者应掌握一些必要的临床知识，密切与临床结合，以求科学地指导临床治疗。四四四四、、、、常用检查结果的评价常用检查结果的评价常用检查结果的评价常用检查结果的评价4.1涂片检查4.1.1评价：在微生物检测中，用传统检测方法（革兰染色及光学显微镜检查）对临床标本如脑脊液、咽拭子、痰、尿、粪、脓液，以及活体组织穿刺获取物等进行直接涂片检查，初步判断有无细菌、真菌等，对于快速诊断、早期选用抗菌药物具有指导意义。4.1.2临床意义：涂片发现抗酸杆菌、隐球菌可确定诊断；无菌体腔穿刺涂片发现病原菌可确定诊断；痰涂片发现真菌菌丝，大便杆、球菌比例失常，脓液涂片发现病原菌可协助诊断。4.2痰培养4.2.1评价：痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道病原体的污染，培养结果与临床诊断往往不符，临床常以3次培养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量达到106菌落形成单位（cfu/ml）以上，或保护性毛刷达到103cfu/ml以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰定量培养。4.2.2临床意义：痰培养发现结核杆菌可确定诊断；鉴于痰标本极易污染且省内目前很少采用定量培养，所以痰细菌、真菌定性培养结果应慎重对待。4.3尿培养4.3.1评价：极易被污染，定性培养临床实用价值不大。4.3.2临床意义：尿培养发现结核杆菌可确定诊断；清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌≥105cfu/ml，或者耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌≥103cfu/ml可以确定诊断。4.4血培养4.4.1评价：血培养被污染的机会较少，所以一旦培养出致病菌基本上可以确定诊断。但是血培养的阳性率较低，大约在10%～30%之间；另外还有约1%～3%的假阳性，应引起临床医生的高度重视。4.4.2临床意义：发现皮肤常见菌（类白喉杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等）以外的病原体可确定诊断；常见皮肤菌在不同时间，两次或多次培养阳性可协助诊断；金黄色葡萄球菌培养阳性需除外污染；凝固酶阴性葡萄球菌绝大多数为污染菌株，诊断价值较小。4.5无菌体腔液及活体组织穿刺液培养4.5.1评价：骨髓、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、关节腔积液、活体组织穿刺液培养对明确诊断极具价值，各级医院应尽可能开展此项工作。4.5.2临床意义：同血培养。4.6组织培养4.6.1评价：无菌手术或切割针穿刺获取的活体组织标本，直接做病原体培养，可以提高培养的阳性率，为临床医生提供可靠的诊断依据。是近来提倡的临床检查项目之一。4.6.2临床意义：无菌手术几乎不存在污染问题，培养阳性可确定诊断；穿刺活检的意义同血培养；浅表组织培养应注意污染问题。参考文献参考文献参考文献参考文献[1]周贵民，张军民.我国细菌耐药性监测应注意的几个问题.中华检验医学杂志，2004，27：5-6.[2]刘又宁.临床医生如何看待病原微生物的培养与药敏测定.中华医学杂志，2006，86（1）：4-5.[3]王辉，陈民均.加强临床微生物实验室在感染性疾病诊治中的作用.中华检验医学杂志，2005，28：2-4.[4]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则.北京：中国中医药出版社，2004，1-8.[5]徐英春,倪语星,王金良.血培养检测规范化操作.上海:上海科学技术出版社.[6]张秀珍.当代细菌学检验与临床.北京:人民卫生出版社，1999，125-138.[7]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)，2001.1.3河南省医师协会呼吸医师分会2008年01月04日参加编写参加编写参加编写参加编写人员人员人员人员（（（（以姓氏笔划为序以姓氏笔划为序以姓氏笔划为序以姓氏笔划为序））））：：：：马希涛河南省人民医院于洪涛郑州市第五人民医院王静郑州大学一附属医院冯羡菊郑州大学一附属医院孙培宗郑州大学一附属医院孙慧郑州大学一附属医院孙荣青郑州大学一附属医院汤兵祥河南省胸科医院李轶河南省人民医院张茵河南省人民医院赵晓武郑州市第三人民医院夏熙郑郑州大学二附属医院唐学义河南省人民医院秦丙玉河南省人民医院执笔：唐学义秘书：王思勤附件附件附件附件临床常见微生物标本采集方法临床常见微生物标本采集方法临床常见微生物标本采集方法临床常见微生物标本采集方法正确的标本采集、运送、保存和处理对于提高培养结果的阳性率以及保证细菌室的工作质量至关重要，必须保持标本的自然状态才能保证检验质量。一一一一、、、、基本原则基本原则基本原则基本原则1.1发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。1.2所有培养标本应尽量在抗菌药物使用前采集。1.3采集标本时应严格执行无菌操作，确保每份标本的真实性，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。1.4标本采集后应立即送至实验室。床边接种可提高病原菌检出率。1.5以棉拭子采集的标本如咽拭子、肛拭子或伤口拭子，宜采用插入运送培养基送检。1.6淋球菌培养等标本采集应使用特殊的纤维拭子并立即送检，不得使用一般棉拭子。1.7混有正常菌群的标本如痰、尿液等，不可置肉汤培养基内送检。1.8盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。1.9痰、尿及分泌物等标本留取后应在容器上注明留取时间。1.10申请单应注明标本来源和检验目的，患者抗菌药物使用情况等，以便实验室正确选用相应培养基和适宜的培养环境。二二二二、、、、常见感染标本采集与送检方法常见感染标本采集与送检方法常见感染标本采集与送检方法常见感染标本采集与送检方法2.12.12.12.1血液血液血液血液、、、、骨髓及无菌体液骨髓及无菌体液骨髓及无菌体液骨髓及无菌体液2.1.1通常采血部位为肘静脉。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静脉滴注抗菌药物处采取血液标本。2.1.2采血部位的局部皮肤应严格消毒，消毒步骤如下：①首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。②然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%～2%碘酊30s或10%碘伏消毒60s），从穿刺点向外以1.5cm～2cm直径画圈进行消毒。③最后用70%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。2.1.3培养瓶消毒程序：①70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。②等待60s。③注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。成人采血量为8～10ml，儿童1～5ml。血液和肉汤之比为1∶5～1∶10，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。2.1.4血培养份数和采血时间：血培养应尽量在使用药物之前进行，在24h内采集2～3份血标本（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血标本），如有可能最好同时做厌氧菌培养。对间歇性寒战或发热的患者应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。2.1.5怀疑为急性原发性菌血症，真菌菌血症，脑膜炎，骨髓炎，关节炎或肺炎者，应在不同部位采集2～3份血标本。2.1.6不明原因发热