2015美国CDC阴道感染诊断和治疗指南解读

2015美国CDC阴道感染诊断和治疗指南解读大多数妇女的一生中有过阴道感染，表现为异常分泌物、瘙痒、异味。单纯根据病史诊断阴道炎并不可靠，可导致不恰当用药。需要仔细询问病史、体格检查和实验室检查才能保证诊断准确性。与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、滴虫病（trichomoniasis）和外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。有外阴炎体征而实验室检查未发现阴道病原体表明存在其他可能引起外阴阴道症状的非感染性因素，症状持续且找不到病因的患者建议就诊专家。一、BVBV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病（STD）如人免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）等风险增大。BV也增加男性伴感染HIV的风险。尽管BV相关的细菌可在男性生殖器发现，但是治疗男性伴并无益于预防BV复发。1.诊断出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV：（1）线索细胞阳性；（2）氨试验阳性；（3）阴道pH值大于4.5；（4）阴道均质稀薄的分泌物。应用阴道涂片革兰染色镜检或酶快速检测如BV蓝等可用于诊断BV。DNA探针如VPⅢ微生物确认试验等可用于诊断BV。PCR方法用于研究BV相关的一系列微生物，而不用于临床诊断。微生物培养不作为诊断方法。宫颈巴氏试验因其灵敏度低，对BV诊断没有临床价值。所有BV患者需检查HIV和其他STD。2.处理非孕期治疗的意义：（1）减轻阴道感染症状和体征；（2）减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。需要治疗有症状的全部BV患者。推荐方案甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏（5g），阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏（5g），阴道上药，每晚1次，7d。替代方案：替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。治疗期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。有报道应用甲硝唑缓释片750mg，1次/d，阴道用药，共7d治疗BV。尚无研究支持乳酸杆菌制剂或益生菌可作为替代或辅助方法治疗BV。随访：症状消除后无需常规随访。BV复发常见，告知患者在症状复发时随诊。某些BV相关微生物及耐药性与后续治疗失败有关，持续性或复发性BV最佳治疗策略的研究有限。对于复发患者可选择不同的治疗方案，初次复发仍可采取前次相同的治疗方案。对于推荐方案治疗后多次复发患者，可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周2次，持续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和促进阴道正常菌群形成。管理性伴：不主张对性伴常规治疗。3.特别的考虑对推荐药物过敏或不耐受：对甲硝唑、替硝唑过敏或不耐受者选择应用氯洁霉素膏治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选择应用局部甲硝唑治疗。服用甲硝唑24h内和服用替硝唑72h内禁饮酒。妊娠：BV与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，但妊娠期治疗BV唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征。口服药物治疗有症状BV的疗效和预防不良妊娠结局并不优于局部用药，对有症状孕妇的治疗与非孕期相同。克林霉素用于孕妇是安全的。甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物，不适用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查BV是否可行仍无一致意见。甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2g甲硝唑者推荐推迟哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。对所有有症状孕妇进行治疗。口服甲硝唑与局部应用甲硝唑膏的治愈率均为70%（Amsel标准）。口服克林霉素的治愈率为85%（革兰染色方法）。HIV感染：HIV患者BV发病率高。HIV患者的BV治疗同非HIV患者。二、滴虫病滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫（TV）是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV患者患盆腔炎（PID）有关。HIV患者应常规筛查TV。1.诊断显微镜检查阴道分泌物悬液中可找到阴道毛滴虫，灵敏度为51%～65%。APTIMA阴道毛滴虫检测系统是美国食品与药品安全管理局（FDA）批准的检测方法，可用于检测阴道、宫颈、尿液标本，灵敏度为95.3%～100.0%，特异度为95.2%～100.0%。阴道试纸标本与尿液标本检测一致性达100%。BD探针扩增系统也是FDA批准的检测方法。在分子检测方法出现以前培养是金标准诊断方法。悬液法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者，湿片检查不敏感，应取尿道拭子、尿液或精液滴虫培养。FDA批准诊断女性滴虫病的测试还包括OSOM快速滴虫检测，毛细管型流动试纸技术，VPⅢ确认试验，以及用于检测滴虫病、淋病、白色念珠菌感染核酸探针试验。对感染高风险（如有新性伴或多性伴、有STD史、性交易、注射毒品）女性进行滴虫病筛查。2.处理治疗可减轻症状，减少传播，减少HIV患者不良后果。硝基咪唑类是FDA批准用于治疗滴虫病的唯一药物种类。与甲硝唑相比，替硝唑价格更昂贵，血清中和生殖道浓度更高，t1/2更长。甲硝唑方案对滴虫病的治愈率为84%～98%，替硝唑方案对滴虫病的治愈率为92%～100%。比较2g单剂量甲硝唑和2g单剂量替硝唑的效果，替硝唑效果相当于或优于甲硝唑。不推荐局部应用甲硝唑凝胶治疗滴虫病。治疗期间避免无保护性生活。TV患者需检测包括HIV的其他STD。推荐方案：甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。替代方案：甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。随访：由于再次感染几率高，建议初次治疗后3个月内复查。没有足够证据支持需要对男性复查。可在治疗后2周应用核酸扩增试验（NAATs）检测复查。性伴处理：对性伴治疗可增加治愈率。治疗患者性伴可缓解其症状、达到微生物治愈和减少性传播。持续性或复发性：TV持续性或复发性TV大多因性伴未治疗致再次感染或因出现耐药导致治疗失败。甲硝唑耐药率为4%～10%，替硝唑耐药率为1%。通常替硝唑最小杀菌浓度（MLCs）低于甲硝唑。如果出现新的耐硝基咪唑类TV，将没有替代药物可治疗。如果不是再次感染，不推荐应用单剂量疗法治疗复发性TV。如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑2～3g，1次/d，14d，结合阴道内应用替硝唑。这些情况应请专家处理。不推荐应用以下局部药物：碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9和高锰酸钾。没有局部灭菌剂对滴虫有用。3.特殊考虑对推荐药物过敏或不耐受：甲硝唑和替硝唑均为硝基咪唑类。患者对甲硝唑有IgE介导的变态反应可使用甲硝唑脱敏法治疗，需就诊于专家。妊娠：滴虫病与不良妊娠结局包括分娩异常、早产、低出生体质量和胎膜早破相关。最近，几项大的研究显示妊娠期使用甲硝唑与不良妊娠结局没有相关性。治疗TV可缓解症状，减少传播，或能预防新生儿呼吸道和生殖道感染。有症状孕妇不管妊娠什么阶段都需要检查和治疗，性伴治疗和避孕套使用可阻止进一步性传播。HIV感染孕妇首次产检需要筛查和治疗TV。且在治疗后3个月内复查。对于正常孕妇是否需要筛查TV未确定。孕妇任何妊娠阶段的治疗都可选用2g甲硝唑口服治疗。替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服2g甲硝唑者推荐推迟哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。口服2g替硝唑时应推迟哺乳12～24h。HIV感染：53%的HIV患者合并TV，此类患者PID发生率高。治疗TV可减少生殖道HIV病毒负荷量和排泄量，对HIV患者常规筛查和积极治疗TV，首次就诊筛查后每年至少需筛查一次。对HIV感染合并阴道滴虫病妇女的随机对照试验表明，口服甲硝唑7d疗法的疗效优于口服甲硝唑2g单剂量疗法。建议初次治疗后3个月内进行复查TV。三、VVCVVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎性过程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度VVC。复杂型VVC包括：复发性VVC（RVVC）、重度VVC、非白色念珠菌所致的VVC或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。1.诊断主要临床特征：瘙痒、排尿困难、充血水肿、皲裂和凝乳状白带。附加以下之一可诊断VVC：（1）10%氢氧化钾湿片或涂片镜检见到酵母假菌丝；（2）培养或其他实验证明存在酵母。念珠菌阴道炎阴道pH可正常。所有有VVC症状体征的患者都可使用10%氢氧化钾湿片镜检，阳性者要治疗，湿片阴性的有症状妇女，应考虑阴道念珠菌培养。检查有VVC体征，但是湿片阴性，又不能做培养的患者，考虑经验性治疗。无症状体征患者念珠菌培养阳性并不是治疗的指征。FDA不批准PCR检测方法，培养仍然是金标准诊断。2.处理单纯型VVC：短期局部制剂（如单剂量和1～3d方案）治疗单纯性VCC效果好。局部治疗咪唑类药物比制霉菌素效果好。经过全程的咪唑类治疗，80%～90%患者症状可缓解或培养转阴。推荐治疗方案：2%布康唑膏（5g），阴道上药，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，阴道上药，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，单次阴道上药。0.4%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚一次，共3d。65%噻康唑膏5g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，150mg，单次顿服。如果患者两个月内症状再次出现或复发，告知其前来复诊。随访：初次治疗后症状持续或治疗后再次出现症状需随访。VVC通常非性接触传播，不推荐常规治疗性伴，但对反复发病者和性伴出现龟头炎可予治疗。治疗选用局部抗真菌药。特别考虑：对推荐治疗方案药物过敏或不耐受。外用药物通常无全身不良反应，可出现局部烧灼感和刺激反应。口服药物偶引起头痛、恶心和腹痛，口服唑类在少见情况下引起肝酶升高。复杂型VVC：RVVC指一年内VVC发作4次或4次以上。大多数RVVC无明显发病诱因。有10%～20%的RVVC为光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引起。常用抗真菌药物对这些菌株常不敏感。尽管唑类耐药不断增多，未推荐常规进行药敏试验指导治疗。RVVC治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化治疗选择长疗程如7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次（第1日、第4日和第7日）。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。如果氟康唑方案不可行，可考虑局部药物巩固治疗。停止治疗后30%～50%的RVVC会复发。有症状患者巩固治疗仍然培养阳性应就诊于专家。尚无证据支持对RVVC患者性伴常规治