2015重磅指南幕上大面积脑梗死管理

2015重磅指南：幕上大面积脑梗死管理2015-05-0510:35来源：丁香园作者：心不动则不痛字体大小-|+近期神经重症监护协会（NCS）和德国神经重症监护-急诊医学协会共同出台了幕上大面积脑梗死管理的临床循证指南，Torbey教授等在NeurocricalCare杂志上发布了该循证指南声明。幕上大面积脑梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也称为恶性大脑中动脉梗死，是一类高致死、致残性疾病。当临床医师试图为LHI患者确定最合适的治疗方案时，通常发现高质量的临床研究数据极为稀少，当前的卒中指南无法为这些重症患者的日常管理提供方法。为此，神经重症监护协会组织了国际多学科会议，到会专家来自欧洲和北美，分别从事神经重症监护、神经外科、神经内科、神经介入放射学和神经麻醉学等研究，会议提出了一系列与LHI相关的临床问题。现将会上专家们提出的22项推荐意见归纳如下：1.气道管理a.伴重度呼吸功能不全或神经系统功能恶化的LHI患者应当立即行气管插管（强推荐、证据质量很低）；b.即使在患者无法交流的情况下，符合如下条件应考虑拔管：能够自主呼吸、口咽部无痰液堵塞、无需频繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、镇静药（强推荐、证据质量很低）；c.拔管失败或插管7-14天后不能拔管的患者可考虑给予气管切开（弱推荐，质量证据低）。2.过度换气a.不推荐预防性给予过度换气（强推荐，证据质量很低）；b.对有临床脑疝症状的，推荐可短期给予过度换气（弱推荐，证据质量很低）。3.止痛和镇静a.大面积梗死患者出现疼痛、烦乱、焦虑，推荐给予止痛镇静（强推荐，很低级别证据）；b.推荐最低强度镇静，尽可能早的终止镇静，避免生理学不稳定及给患者带来不舒适感觉（强推荐，很低级别证据）；c.反对每天常规进行唤醒试验，有颅内压危象的患者尤其需谨慎。监视大脑灌注压和颅内压以指导镇静治疗，对于生理学不稳定或身体不适患者应取消或延期每天唤醒试验（强推荐，很低质量证据）。4.胃肠道管理a.大面积梗死早期，推荐行吞咽困难的筛选，患者停止镇静和机械通气后需及时评估有无吞咽困难（弱推荐，很低质量证据）；b.存在吞咽困难的大面积梗死患者需尽快使用鼻胃管（弱推荐，很低质量证据）；c.推荐对于NIHSS评分较高和持续存在吞咽困难者在重症监护室的1-3周内，应马上与其家属讨论放置胃造口导管（PEG）（弱推荐，很低质量证据）。5.血糖控制a.应避免低血糖或高血糖。采用胰岛素治疗，血糖控制目标为140-180mg/dl（强推荐，很低质量证据）；b.避免静脉内输注糖溶液（强推荐，很低质量证据）。6.血红蛋白控制a.血红蛋白水平应维持在7g/dl或以上（强推荐，很低质量证据）；b.临床医生在制定患者最适血红蛋白控制目标时，应考虑其特殊情况如手术计划、血流动力学状态、心脏缺血、活动性出血和动静脉氧吸收障碍（弱推荐，很低质量证据）；c.尽量减少血液样本采集，避免贫血（弱推荐，很低质量证据）。7.预防深静脉血栓a.对于没有颅内压增高证据的稳定患者，推荐早日活动以预防深静脉血栓（强推荐，很低质量证据）；b.所有进入重症监护室和无法活动的大面积梗死患者均需预防深静脉血栓形成（强推荐，很低质量证据）；c.推荐间歇气压疗法预防深静脉血栓（强推荐，中等质量证据）；d.推荐低分子肝素预防深静脉血栓（强推荐，低质量证据）；e.不推荐弹力袜预防深静脉血栓（强推荐，中等质量证据）。8.抗凝a.推荐高血栓栓塞风险患者，大面积脑梗死后2-4周继续口服抗凝药治疗（弱推荐，证据质量很低）；b.早期口服抗凝治疗需要在临床风险评估的基础上进行，且需参考其它诊断结果，如人工瓣膜、急性深静脉血栓（acuteDVT）、急性肺栓塞（acutePE）或经食管超声心动图（TEE）发现心内血栓（弱推荐，较低证据质量）；c.如果无紧急手术指征，推荐未服用抗凝药物的LHI伴房颤或血栓栓塞风险患者可使用阿司匹林（弱推荐，证据质量很低）。9.血压监控a.推荐临床医师根据现行缺血性卒中血压管理规范诊治LHI患者，无出血转换者其平均动脉压水平应维持在85mmHg以上，收缩压维持在220mmHg以下（强推荐，证据质量低）；b.避免血压大幅波动，尤其是在LHI治疗早期（弱推荐，证据质量低）。10.类固醇治疗a.不建议使用类固醇药物治疗LHI患者的脑水肿（强推荐，证据质量低）。11.巴比妥类药物a.由于风险高于获益，不建议给予LHI患者巴比妥类药物（强推荐，证据质量低）。12.体温控制a.无法进行手术的患者，可行低温治疗（弱推荐，证据质量低）；b.如果考虑给予低温治疗，建议体温维持在33-36℃，时间控制在24-72小时内（弱推荐，证据质量低）；c.建议保持正常的核心体温（弱推荐，证据质量很低）。13.体位a.建议大部分LHI患者采取水平卧位。然而对于颅内压增高的患者，建议床头抬高30°（弱推荐，证据质量很低）。14.渗透压治疗a.临床存在脑水肿依据时，推荐使用甘露醇和高渗盐水治疗脑水肿和组织改变（强推荐，证据质量中等）；b.建议使用渗透压间隙而非血浆渗透压来指导甘露醇应用剂量和治疗持续时间（弱推荐，证据质量低）；c.高渗盐水剂量应当由血浆渗透压和血钠决定（强推荐，证据质量中等）；d.急性肾损伤患者慎用甘露醇（强推荐，证据质量中等）；e.对容量超负荷状态的LHI患者（如心衰、肝硬化等）慎用高渗盐水，因其可增加血管内容量（强推荐，证据质量高）。15.CT、MRI神经影像学检查a.推荐早期行CT和MRI预测大面积脑梗死后恶性水肿的发生（强推荐，证据质量低）。16.超声a.若患者状况不稳定，无法转移出ICU进行神经影像检查，推荐使用经颅彩色多普勒超声（TCCS）作为预测恶性病程的补充性试验或基础试验（弱推荐，证据质量低）。17.诱发电位a.推荐脑干听觉诱发电位（BAEP）作为补救性检查，在梗死第一个24小时内预测恶性病程，尤其是患者状况不稳定、无法转移出ICU行神经影像学检查的情况下（弱推荐，证据质量很低）。18.脑电图a.推荐在卒中后第一个24小时内进行脑电图检查，协助预测LHI临床进程（弱推荐，证据质量很低）；b.推荐持续和定量脑电图监测，其有望成为一种评估LHI预后的非侵入性检测技术（弱推荐，证据质量很低）。19.侵入性多模式监测a.侵入性多模式监测未经充分研究，因此无法成为LHI常规管理的推荐措施（弱推荐，证据质量低）。20.外科手术管理a.无论患者年龄多大，均推荐将减压偏侧颅骨切除术（DHC）作为潜在的治疗措施以提高LHI生存率（强推荐，证据质量高）；b.对于60岁以上患者，需考虑患者和家人的意愿，因为在该年龄段DHC虽可降低死亡率，却有遗留严重残疾的可能；c.目前尚无足够证据反对优势半球大面积梗死患者行DHC治疗（强推荐，证据质量低）；d.为达到最佳神经系统功能预后，推荐在脑梗死发病24-48小时内和脑疝症状出现前行DHC（强推荐，证据质量中等）；e.DHC切口最小直径为12cm，直径14cm-16cm者预后更佳（强推荐，证据质量中等）；f.脑叶切除术和硬脑膜成形术仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）；g.建议颞叶肌肉切除仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）。21.伦理a.考虑到患者生存率和今后独立生活能力，应由患者和家属决定是否采取DHC治疗（弱推荐，证据质量低）。22.生存质量（QoL）a.建议今后的研究将Qol作为评估LHI患者预后的指标（弱推荐，证据质量低）。LHI患者临床表现复杂多变，尽管如此，这些临床指南仍然可作为治疗LHI患者的路标。需要注意的是，使用指南时还需考虑到地区和资源。专家们鼓励在实施指南推荐意见时，临床医生应认真考虑证据间的细微差别，以更好的服务患者。预防幕上大面积脑梗死患者深静脉血栓形成指南不推荐的是：A对于没有颅内压增高证据的稳定患者，推荐早日活动以预防深静脉血栓；B推荐间歇气压疗法预防深静脉血栓；C推荐低分子肝素预防深静脉血栓；D推荐弹力袜预防深静脉血栓。