2015高危妊娠的识别与转诊.

高危妊娠的识别与转诊前言•2009年9月8日卫生部部长陈竺在新闻发布会上介绍新中国成立60年来，从“缺医少药”到“病有所医”，国民健康水平持续改善。目前，我国人均期望寿命由新中国成立前的35岁--73岁，孕产妇死亡率由1500/10万--34.2/10万，婴儿死亡率由200‰降至14.9‰。这三项健康指标已经位居发展中国家前列。前言•《2009-2012年母婴保健行业发展前景分析及投资风险预测报告》指出：按照联合国千年发展目标的要求，我国要在2015年将孕产妇死亡率下降至23人/10万，婴儿死亡率进一步下降。要达到这一宏伟目标，我们的妇幼保健工作任重而道远。前言•孕产妇死亡主要原因：•据世界卫生组织1997年报告的资料，全球孕产妇死亡原因的分析：产科出血占25％，产科感染占15％，妊高病占12％，阻塞性难产占8％，流产(不安全)引起的死亡占13％，其他产科直接原因为8％，非产科直接原因为20％。前言•我国孕产妇死亡中，产科出血占的比重很大，据1996年全国年报数据，孕产妇死亡原因中产科出血占54.5％，内科合并症占22％,妊高病11.49％，产褥感染5.11％，其他7％，前言•云南省楚雄州1998年—2007年孕产妇死因监测报告指出：产科出血是孕产妇死亡的首位原因，构成依次为:产科出血69.75%、妊娠合并症11.73%、羊水栓塞8.02%、妊高征4.32%。•经州级孕产妇死亡评审组评审，结果为：可避免死亡、不可避免死亡分别为87.04％、12.96％。前言•可避免死亡：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及孕产妇身心状况，死亡是可以避免的，但因某一环节处理不当或失误造成的死亡。•不可避免死亡：由于本地区特别是省级医疗保健机构技术水平所限，尚未无法避免的死亡。前言我们妇幼医务工作者应该做以下工作：孕前保健-婚前保健孕期保健-早建册，筛查高危、筛查遗传病中、晚期对高危孕妇的管理分娩期保健-产褥期保健新生儿期保健-预防窒息、提供营养信息、计划免疫、筛查、疾病防治等•初次产前检查应该做什么？（孕12周左右）•1、推算准确预产期、询问病史，鉴别高危。•2、一般检查：测血压、身高、体重、骨盆测量、乳腺、心肺、甲状腺检查。•3、检查项目：子宫颈细胞学检查、TORCH检查血常规、凝血功能、尿常规、空腹血糖、微量元素及血清钙（若初诊无明显缺失，整个孕期化验三次即可）产前检查项目•肝功：反映肝脏功能基本状况•甲肝、乙肝、丙肝：及早预防，防止透过胎盘传给胎儿•梅毒：如果患有梅毒，易发生流产、早产，而且早产儿成活率低，且大多为梅毒患者。•艾滋病：筛查孕妇有无性传播疾病，减少母儿之间的传播•心电图：孕妇怀孕后心脏负担加重，了解孕妇心脏情况。•B超：了解胎儿形态结构有无畸形和胎儿大小是否与妊娠月份相符，了解胎盘位置、羊水多少及脐带情况。•4、在准备分娩的医院建议母婴保健手册。产前检查项目孕中期检查项目：1、孕15-19周内行唐氏筛查唐氏筛查：唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS），是我国发病率高，危害性极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能，而且患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查，该方法对唐氏综合征的检出率为75%-85%。产前检查项目孕中期检查项目：2（1）孕20周后可行妊娠血液动力学检查（MP）：（2）孕20周后行ABO溶血检测:孕妇为O型血，丈夫为A或B或AB型的可行红细胞系统血型抗体检测，若效价小于1：64，可能有发生ABO溶血可能。产前检查项目孕24-28周—糖尿病筛查试验•孕妇口服50g葡萄糖可溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时采血化验血糖，若血糖值≥7.8mmol/L，为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者进行葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT：采用空腹12小时后，口服75g葡萄糖，分别测量空腹、1小时、2小时、3小时血糖，若有两项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常。产前检查项目孕晚期检查项目：孕36周以后应每周行胎心监测检查能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。产前检查项目高危妊娠是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因高危妊娠：在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及围生儿健康或导致难产者称为高危妊娠。高危妊娠的识别具有下列情况之一者属高危妊娠：年龄：小于18岁或大于35岁。年龄大于35岁的孕妇属于高龄产妇。身高：身高在145厘米以下，体重不足40公斤或超过85公斤，骨盆狭窄，容易发生难产。高危妊娠的识别•曾患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等•生殖道畸形、产道异常•有遗传病家族史高危妊娠的识别•血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型;或女方血型为Rh阴性而丈夫血型为Rh阳性者，则会出现母婴血型不合，导致新生儿溶血症。高危妊娠的识别•患有内科疾病：如原发性高血压、先天性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾脏病、肝炎、贫血、内分泌疾病等。高危妊娠的识别既往有异常孕产史：如流产次数过多、早产、过期妊娠、死胎及各种难产、分娩过巨大儿及低体重儿、先天性畸形儿、手术产(产钳、剖宫产)及有子痫前期症状或子痫病史者等。高危妊娠的识别•病毒性感染：如巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等。•妊娠早期接触有害物质：如放射线、农药、化学毒物及服用对胎儿有害药高危妊娠的识别•妊娠期异常情况：妊娠期高血压疾病、孕期出血、胎盘异常、过期妊娠、羊水过多、胎儿过大或过小、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限、胎盘位置异常。高危妊娠的识别•妊娠期估计分娩有困难：如骨盆狭窄、胎位不正、脐带异常、头盆不称以及可能出现产后出血、产后感染或产后休克等。其他情况：巨大儿、多胎妊娠等。盆腔肿瘤或曾有手术史的孕妇。高危妊娠：一般高危和重度高危两大类。凡有各种内科合并症，因妊娠加重各系统的功能负担，导致器质性病变者属重度高危，为加强高危妊娠的管理，对以下七种重度高危妊娠进行重点管理：高危妊娠的管理高危妊娠的管理•妊娠晚期出血（前置胎盘、胎盘早剥、不明原因产前出血等）；•妊娠合并内科疾病（包括合并心脏病、肝炎活动期、肾脏疾病、糖尿病、活动性肺结核、甲亢、血小板减少＜70×109/L)；•贫血(血色素≤60克/L)；•子痫前期及子痫；•妊娠期肝内胆汁淤积症；•死胎（指本次妊娠）；•其他（指危重疾病）。高危妊娠的管理•一旦发现以上七种重度高危妊娠（以下简称七种高危）应及时填写重度高危妊娠报告卡报县级妇幼保健机构，并进行重点管理。高危妊娠的管理制度1.严格执行卫生厅高危妊娠管理办法，提高对高危妊娠的监护手段，开设高危门诊，高危病房，负责对高危妊娠诊断、处理及难产会诊、转诊、抢救工作，接受乡村转送高危孕妇待产，必要时请市级以上医疗保健单位会诊或转送上级医院治疗。2.开展县域内的孕产妇系统化管理及高危妊娠筛查。内容包括：早孕检查、建立孕期档案（建册）；产前检查；高危妊娠筛查及一般高危妊娠治疗、管理，重度高危妊娠转诊；督促孕15—20周孕妇到医院进行产前筛查、有异常孕产史或有遗传病家族史的孕妇进行产前诊断；产后访视；健康教育。高危妊娠的管理制度3.建立孕产妇系统化管理登记簿、一般高危妊娠管理登记薄、重度高危妊娠转诊登记簿、优生咨询登记薄。准确掌握“孕产妇保健”报表的上报数据，报表齐全、完整、实行档案化管理，月报，每月5日前报县妇幼保健站。4.医生掌握高危妊娠诊疗常规，指导孕妇到医院住院分娩。5.门诊建立高危妊娠专案登记、高危系统监护、追踪管理。高危妊娠的管理程序•筛查评分登记监护与矫治随访总结高危妊娠产前评分表•每个孕妇筛查评分三次，一般初诊一次，28周—37周一次，38周—临产前一次，两种以上高危因素在评分时，总分为各单项相加累积，级别则以单项中最高者记录，5分为A级，10分为B级，20分为C级，5分为轻度高危，10分以上为重度高危项目5分（A级）10分（B级）20分（C级）基本情况异常妊娠分娩史内科疾病妊娠并发症致畸因素本次妊娠异常情况（一）在孕期检查中，每次检查均须进行高危妊娠评分并做好记录。评分≥10分表示高度危险，5分为中度危险，0分表示无危险或轻度危险。比较每次评分结果，可以看出妊娠发展动向。凡筛查出来的高危孕妇应进行专案管理，积极做好将高危向中、低危的转化工作。高危妊娠的筛查•（二）初筛要做到“五早”，各级负责建册的机构和保健人员，要采取多种形式，利用多种渠道，早发现孕妇，早建立围保手册（12周内），首诊建册时早筛查。通过询问孕产史，既往史、家族史，结合体格检查，常规化验等项检查，早发现有高危因素的孕妇，早纳入系统保健监护管理。高危妊娠的筛查医院的级别一级：为乡镇卫生院和设产科床位的厂、矿医院。二级：为县（市）级医疗、保健机构。三级：为省、市级医疗、保健机构。高危妊娠的转诊指征按高危评分转诊的基本原则：评5分以上者（包括5分）一般乡、镇卫生院应向二级医疗、保健机构转诊；但可在中心乡、镇卫生院进行围保治疗，住院分娩时应转到二级机构。评分＞10分（不包括10分），应向三级医疗、保健机构转诊。按疾病转诊为绝对执行原则，具体如下：高危妊娠的转诊指征（一）一级医疗、保健机构高危孕产妇转诊指征：1.孕晚期（＞28周）转诊的：骨盆狭窄，骨盆畸形，头盆不称，胎儿过大，估计≥4000g多胎妊娠，胎位不正，有异常分娩史；高危妊娠的转诊指征2.孕期需及时转诊的：流产≥3次，贫血血色素≤80g/L或有出血倾向者，胎盘早剥，前置胎盘，有心脏、肝脏、肾脏疾病、血液病和慢性高血压，中、重度妊高征；孕周≥35周先兆早产，过期妊娠，胎死宫内，胎儿窘迫，胎膜早破经处理24小时不临产者。高危妊娠的转诊指征•3.分娩期需及时转诊的：第一产程大于12小时，第二产程大于1.5小时，产后2小时内阴道出血达到或超过400ml（胎盘因素引起的出血，如胎盘残留、胎盘滞留、胎盘嵌钝、胎盘粘连、部分植入等，宫缩乏力、软产道损伤，全身因素），分娩时孕产妇出现异常情况（如：异常宫缩、病理性缩复环、血尿）;•4.晚期产后出血，产褥感染，高烧,严重呕吐，应及时转诊。高危妊娠的转诊指征（二）二级医疗、保健机构高危转诊指征：心脏病心功能III-IV级，先心紫绀型，急性肝炎、慢性肝炎活动期，重症肝炎、肝内胆汁淤积症、脂肪肝，肾炎伴肾功能重度损害，开放性肺结核、粟粒性肺结核、哮喘伴肺功能不全，再障、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤。自身免疫性疾病活动期、胸廓畸形伴肺功能不全，精神病活动期，ABO溶血症、Rh溶血症。高危妊娠转诊程序•一级机构筛查出的不属本级管理的高危孕妇应及时转二级医疗、保健机构，严重高危者应直接转三级医疗、保健机构。二级医疗、保健机构接受的高危孕妇，根据其危险程度可在门诊或病房治疗。•凡未按约定时间来诊者应采取多种方式进行追踪随访。•凡经积极治疗后症状未见缓解或病情加重者应转入三级医院。上级医疗、保健机构对下级医疗、保健机构转入的高危孕产妇应由高年资主治医师以上的医师认真检查处理，经治疗好转但未临产的高危孕妇，应继续观察直至分娩。（一）一级医疗、保健机构1、早发现孕妇，在孕12周前进行早孕建册，初筛高危孕妇，并落实由本机构转诊到相应的二级机构管理。2、对高危孕妇专案登记，配合二级医院对严重高危孕妇加强管理。3、产后访视3次。4、产后42天对母婴进行健康检查。高危妊娠管理中各级医疗、保健机构的职责•（二）二级医疗保健机构1、健全产前检查门诊常规，提高产前检查质量，做到及时地筛查出新的高危因素。2、接受高危孕妇的转诊，设立高危门诊及高危病房。由主治医师职称以上的医师专人管理，对高危妊娠进行住院监护治疗或跟踪家庭治疗。3、做好高危孕妇的登记随访和妊娠结卡工作，并定期进行分析上报。4、严重高危者应及时转入三级医院。高危妊娠管理中各级医疗、保健机构的职责（三）三级医疗保健机构1、开设高危专科门诊及高危病房，接受严重高危孕产妇的转诊，由高年资主治医师或副主任医师专人管理。2、开展高危妊娠的