2016-10-13护理安全讨论记录

护理安全讨论记录主持人齐晓贵记录人唐茜2016-08-16地点示教室参加人员：护士长齐晓贵：我们科室2016年8月15日出现一例药物不良事件，大家一起来学习讨论一下。08:30分护士为病人进行治疗用药，医嘱为胸腺肽50mg+NS5ml肌肉注射，但是该护士未严格执行床边双人查对制度，胸腺肽稀释后为病人进行了静脉注射，第二天ccu的责任护士发现了病人15日没有进行肌肉注射，发现药物的使用途径是错误的。护士发现后立即报告主管医生和护士长，主管医生说胸腺肽这个药物既可以肌肉注射，又可以静脉注射。但是还是要密切观察病人生命体征和有无不良反应，之后病人生命体征平稳，无不适症状，很庆幸未对病人造成任何的不良影响。大家针对这次不良事件发表自己的想法,是什么原因导致这次不良事件。江丽：用药前未严格执行床边双人核对制度。崔英姿：护士未严格执行查对制度中的用药的用法，不严格执行医嘱。张敏：护理人员不足，当天的ccu有八个病人，其中有两个是告病危的急性心肌梗死的病人，病人病情重，工作量大。张春：胸腺肽这个药对于我们科室来说是新药，用法大家都不太熟悉。汪国华：护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。护士长齐晓贵：那大家讨论一下我们以后怎么去避免此类事件的发生。罗运春：严格执行护理三查七对制度，三查是指：操作前查、操作中查、操作后查；七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。冯淑媚：严格执行医嘱，上A5班的护士将我们科室的新型药的用法在治疗单上用红色笔标示出来，以起到提示的的作用。赵晶晶：护士长应该根据科室的病人数量和病人的病情，及时进行人力资源的调配，以保证医疗护理的质量和安全。唐茜：加强新护士及年轻护士工作能力、病情观察、各项护理操作及急救措施的培训，以提高护士的应急能力，准确识别高危病人，能有预见性、针对性地做好重病人的护理。其次，我们应严格按照《护士分层管理制度》安排科室护理人员分组，尽量做到能级对应。胡小敏：我们新来的护士应该经常向年资深的护士及护士请教，不懂的东西及时学习。护理安全小结：护士长齐晓贵：我们针对科室出现的这次护理不良事件，大家都积极发言，并运用根因分析法分析护理不良事件的发生原因，有助于我及时了解并掌控这次护理事件，我会根据大家的意见来标更加规范相应的标准及工作流程，能有效减少护理不良事件的发生，以保证科室护理安全质量得到提高。