第七章临床常用生物化学检查

第七章临床常用生物化学检查【课时安排】理论4【教学课型】理论课【教学目的要求】掌握：生化各项检查的标本收集要求；血清钾、钠、氯、钙测定等的参考值及临床意义，血清铁及铁蛋白检测的临床意义；血糖测定、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测、胰岛素和血清C肽测定等的参考值及临床应用；血脂、脂蛋白和载脂蛋白测定的参考值及临床意义；心肌标志物中肌酸激酶及同工酶测定、蛋白质类标志物测定的参考值及临床应用；淀粉酶测定的临床意义；甲状腺激素检测和促甲状腺激素（TSH）测定的参考值及临床意义。【教学重点与教学难点】血清钾、钠、氯、钙测定，血糖测定，血脂、脂蛋白和载脂蛋白测定，心肌标志物测定，甲状腺激素检测。【教学方法与手段】讲述法、交互式、教科书、板书、多媒体【教学过程与教学内容】第一节电解质测定以体液形式存在的水含有浓度不等的无机盐成分，这些无机盐和可溶性蛋白质常以离子形式存在，称为电解质。正常人细胞外液主要阳离子是Na＋，主要阴离子是Cl－、其次是HCO3－；细胞内液主要阳离子是K＋、其次是Mg2＋，主要阴离子是有机磷酸根（HPO2-4）和蛋白质（Pr－）。体液中电解质的浓度对人体生理功能的影响，尤以血K＋、血Na＋及血Ca2＋浓度变化最明显，容易导致一些临床症状的出现。标本采集要求：①做电解质检查最好用血清（但血浆钾比血清钾低0.1～O.2mmol／L，这是因为凝血过程中血小板破裂释放少量钾）；②不能有溶血，特别是血钾测定（因细胞内、外钾浓度差别显著，轻微的溶血会造成血钾含量增高）；③应及时分离血清（浆）；④pH降低能使Ca2+增加，反之减少，因而测血钙时采血后最好密闭试管。1.血清钾K＋98％存在于细胞内，2％在细胞外液。K+主要维持细胞内液渗透压平衡，保证神经肌肉，特别是心肌的正常应激性。【参考值】血清K＋：3.5～5.5mmol/L【临床意义】①血清K＋高于5.5mmol/L为高钾血症，可因K＋输入过多、排泄障碍（如急性或慢性肾功能衰竭）、细胞内K+移至细胞外液（如大面积烧伤、创伤、血管内溶血、代谢性酸中毒等）所致。高血钾可出现代谢性酸中毒，血清K+高于7.5mmo1/L将引起心律失常甚至心脏骤停。②血清K+低于3.5mmol/L为低钾血症，可因K+摄入不足、丢失过多（如严重呕吐、腹泻、长期应用糖皮质激素等）、细胞外K+移至细胞内液（如大量输入胰岛素、代谢性碱中毒、输入过多碱性药物等）所致。低血钾可出现代谢性碱中毒，血清K+低于3.0mmo1/L，有可能出现心脏骤停。2.血清钠Na＋约50％存在于细胞外液、约10％存在于细胞内液、约40％存在于骨骼中。Na＋主要维持细胞外液容量和渗透压、调节酸碱平衡。【参考值】血清Na＋：135～145mmol/L【临床意义】细胞外液钠浓度的改变可由水、钠任一含量改变的变化而引起，故钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。①血清Na＋＞150mol/L称高钠血症，Na+增高常与脱水及其他代谢紊乱并存，主要因摄入钠过多或水丢失过多而引起，可出现高渗性脱水。②血清Na＋＜130mmol/L称低钠血症，可由钠减少或水增多引起，可出现低渗性脱水。③当血清Na+浓度低于或等于115mmol/L时，可出现精神错乱、疲劳、厌食、恶心、呕吐和头痛等症状，当低于110mmol/L时，病人处于半昏迷和昏迷状态，极易发生抽搐，故测定值降至115mmol/L时，应尽快采取治疗措施。④若失Na＋与失水等比例，可出现等渗性脱水。3.血清氯Cl-细胞内液少，细胞外液多，为细胞内液的2倍。Cl-是细胞外液主要的阴离子，与钠离子相配合，调节机体水、电解质、渗透压及酸碱平衡。【参考值】血清Cl-：96～108mmol/L【临床意义】血清Cl-浓度高于120mmol/L为高氯血症，低于90mmol/L为低氯血症。血清Cl-变化与Na+呈平行关系，低氯血症常伴有低钠血症，但大量丧失胃液时失Cl-多于失Na+，若大量丧失肠液，则失Na+多于失Cl-。4.血清钙Ca2＋在体液中99％以磷酸钙或碳酸钙形式存在于骨骼，约1％存在于血清中。Ca2＋主要在血液凝固、维持神经肌肉的应激性、降低毛细血管壁及细胞膜的通透性等方面起作用。血清钙为结合型钙和游离型钙的总和。【参考值】血清总Ca2＋：2.25～2.75mmol/L【临床意义】①当总Ca2+超过3.37mmol/L，可出现高血Ca2+性昏迷，应立即采取治疗措施，血Ca2+增高见于甲状旁腺功能亢进、维生素D过多症、多发性骨髓瘤及恶性肿瘤骨转移等。②总Ca2+低于1.75mmol/L,可引起手足抽搐，肌肉强直，血Ca2+减低见于甲状旁腺功能减低，此时常伴有高磷，低钙还见于维生素D缺乏、肾脏疾病等。【思考题】1.细胞外液、细胞内液主要的阴离子、阳离子。2.溶血的标本对哪些检查影响大。3.血清钾、钠、氯、钙测定的临床意义。第二节血糖及其代谢相关检查1.血糖测定（Glu）血糖即血液中的葡萄糖。空腹血糖(FPG)是指至少8h内不摄入含热量的食物后测定的血浆葡萄糖。随机血糖(RPG)是指一天内任何时间测定的血浆葡萄糖，与上次用餐时间无关。餐后血糖（PPG）系指从进食开始至2h的血浆葡萄糖。【标本采集要求】根据不同的临床需要，可采集空腹血样本、随机血样本或餐后血样本。在临床实验室测定多用血浆或血清，若为床旁测定多使用全血。血样本采集后应尽快送检，若不能及时测定，应即分离血浆(或血清)冷冻保存。【参考值】葡萄糖氧化酶法FPG：3.9～6.1mol/L；PPG＜7.8mmol/L【临床意义】（1）血糖增高：①诊断糖尿病，病人有明显的糖尿病症状，FPG＞7.0mmol/L(126mg/dl)或RPG值＞11.1mmoL/L(200mg/dl)，且重复测定一致时即可确诊；②判断葡萄糖耐量减退或异常（见后）；③其它原因引起的高血糖，如内分泌疾病、应激性高血糖、肝脏及胰腺疾病等。（2）血糖减低：空腹血糖低于2.8mmol/L，为低血糖症。生理性低血糖见于饥饿和剧烈运动后。病理性血糖降低见于：胰岛素过多、缺乏抗胰岛素激素、肝糖原贮存缺乏性疾病等。2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT是在口服一定量葡萄糖前后2h内，作系列血浆葡萄糖浓度测定。正常人口服一定量葡萄糖后，血糖在短时间内即可降至空腹水平，这称为耐糖现象，当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平称为糖耐量减退（IGT）。【参考值】FPG：3.9～6.1mol/L；口服葡萄糖后30～60min血糖升高达峰值（约为7.8～9.0mmol/L），2h后恢复正常，每次尿糖均为阴性。【注意事项】①OGTT比空腹血糖灵敏，但影响因素较多而导致重复性较差；②在空腹血糖正常或轻度增高时测定；③不推荐临床常规应用；④OGTT应严格按WHO推荐的标本收集方法执行，服糖后，每隔30min取血1次，共4次，同时每隔1h收集尿液标本作尿糖测定。【临床意义】凡峰值过高或恢复正常水平迟缓均为糖耐量降低。（1）诊断糖尿病：服糖后2hPG≥11.1mmol/L，重复相同即可。（2）判断糖耐量减退(IGT)：FPG＜7.0mmol／L，服糖后2hPG≥7.8mmol／L，＜11.1mmol／L。（3）诊断妊娠糖尿病：妊娠糖尿病指发生在妊娠期的2型糖尿病，FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L。（4）如空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明显，2h后仍处于低水平，葡萄糖耐量曲线低平，可见于胰岛B细胞瘤、甲状腺功能亢进症、腺垂体功能减低症及肾上腺皮质功能减退症等。（5）人群筛查：OGTT2hPG＜7.8mmol/L暂可排除患糖尿病。3.胰岛素和血清C肽测定胰岛素是由胰岛B细胞分泌的多肽类激素，反映胰腺内分泌功能。C肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物，其不受外源性胰岛素的影响，且不与胰岛素抗体反应，能更准确反映胰腺功能，若已用外源性胰岛素治疗者可用C肽代替胰岛素检测。（1）胰岛素：空腹血浆胰岛素为10～20mU/L。胰岛素测定用于糖尿病分型的参考及低血糖的鉴别诊断：胰岛素减低见于1型糖尿病、严重2型糖尿病。胰岛素增高见于胰岛B细胞瘤、自身免疫性低血糖、肥胖2型糖尿病病人、甲状腺机能亢进、口服避孕药、肝硬化等。（2）C肽：空腹血清C肽为0.78～1.89ng/L（0.25～0.6nmol/L）。①空腹血清C肽减低多为1型糖尿病病人；②C肽正常而胰岛素增高提示外源性胰岛素增高，用量过多；③C肽释放试验（用胰高血糖素或葡萄糖刺激）后，C肽释放曲线增高者可能为2型糖尿病，释放低平者提示1型糖尿病及各种原因引起的胰岛B细胞功能减退；④胰岛素和C肽同时增加，说明内源性的胰岛素增高，提示为胰岛B细胞瘤。4.糖化血红蛋白测定（GHb）GHb是血红蛋白与葡萄糖经非酶催化缩合而成的一类血红蛋白，其生成速度取决于血糖浓度和血糖与Hb接触的时间，与血糖浓度呈正相关。GHb中以HbA1c含量最高，是临床常检测的部分。GHb可作为糖尿病长期控制的观察指标，GHb增高提示近2～3个月（因红细胞寿命为120d）糖尿病控制不佳，其值愈高，血糖水平愈高，糖尿病也愈重。HbA1c＞10％，提示有严重的并发症，预后较差，需调整胰岛素用量。病情控制后，GHb下降比血糖下降晚3～4周。GHb测定需用肝素钠抗凝血。【思考题】4.糖尿病的诊断标准。5.糖尿病的实验诊断指标和监控指标分别是什么？6.对血清C肽测定的临床意义。第三节心肌标志物检查心肌标志物是指在心肌中含量很高或为心肌所特有，当心肌损伤时可释放入血，并出现异常增高的一类物质。可分为酶类标志物和蛋白质类标志物。从诊断特异性和敏感性来看，蛋白类优于酶类标志物。一、酶类标志物测定传统的心肌酶谱包括乳酸脱氢酶及同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶及同工酶。其中以肌酸激酶及同工酶最有价值。肌酸激酶及同工酶测定肌酸激酶（CK）是由M和B两种亚单位组成的二聚体，在细胞质中有三种同工酶，MM（肌型）、BB（脑型）、MB（心肌型）。骨骼肌中CK-MM占98％～99％，CK-MB占1％～2％；心肌内约80％是CK-MM，15％～25％为CK-MB。【参考值】速率法CK：男38～174U/L女26～140U/L；CK-MM：94%～96%，CK-MB：＜5%，CK-BB：极少或无【临床意义】CK-MB和CK总酶常同时测定，是诊断急性心肌梗死（AMI）的早期标志物之一，还可用于估计梗死范围大小、判断再梗死或再灌注。当AMI发生后4～6h二者即可超过正常上限，24h达峰值，48～72h回复正常，如CK再次升高，说明心肌再次梗死。CK半寿期为10～12h。CK-MB早期增加并于短期内达到峰值水平，是心肌再灌注的指征。此外，进行性肌萎缩、皮肌炎及肌肉其他损伤的病人CK也增高。二、蛋白质类标志物蛋白质类标志物主要包括肌红蛋白、肌酸激酶同工酶质量、心肌肌钙蛋白。1.肌红蛋白测定（Mb）Mb是一种低分子量含血红素的蛋白质，存在于骨骼肌、心肌、平滑肌中。肌肉组织损伤时Mb释放入血，并经肾脏从尿中排出。正常人血清Mb＜80μg/L（速率法）。AMI发作后2h血中Mb即升高，6～9h达高峰，24～36h恢复至正常水平。是至今AMI发生后出现最早的可测性标志物。Mb的阴性预测值为100％，在胸痛发作后2～12h，如Mb阴性可基本排除AMI。能很快回到正常值的标志物能更有效地确定有无再梗死，故Mb是判断再梗死的良好指标。还能用于判断再灌注是否成功。但Mb缺乏特异性，必须排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。2.心肌肌钙蛋白测定（cTn）肌钙蛋白存在于各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。其有三种亚单位，分别为TnT、TnI和TnC，其中cTnI和cTnT常被用来诊断AMI。【参考值】ELISA法cTnT：0.02～0.13μg/L，＞0.2μg/L为诊断临界值，＞0.5μg/L可以诊断AMI；cTnI：＜0.2μg/L，＞1.5μg/L为诊断临界值。【临床意义】心肌肌钙蛋白测定是心肌损伤的确诊指标。其对急性心肌梗死、不稳定心绞痛、围手术期心