2016中国PCI治疗指南.

郭震2016-07-05中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)概述一、建立质量控制体系•对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，•包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；•(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；•(3)引入风险调控措施；•(4)对复杂病例进行同行评议；•(5)随机抽取病例作回顾分析。二、危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(majoradversecardiacandcerebrovascularevent，MACCE)发生率。1.欧洲心脏危险评估系统ⅡEuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。2.SYNTAX评分：•根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3.SYNTAXⅡ评分：•在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。血运重建策略选择一、稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)≤0.8的病变进行干预。二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS)。在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果[3](Ⅰ，A)，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。•对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触(firstmedicalcontact，FMC)至PCI时间90min(Ⅰ，A)。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120min(Ⅱb，B)。如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗[6,42](Ⅰ，A)。早期荟萃分析、FAST-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及2项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24h[43](Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。•对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。•美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。PCI术中操作一、介入治疗入径股动脉径路是PCI的经典径路。目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。二、术中辅助诊断及治疗技术1．血管内超声(intravascularultrasound,IVUSIVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入(Ⅱa，B)。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。2．FFR：FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%～90%的病变行FFR评估(Ⅰ，A)。DEFER研究提示，对冠状动脉造影提示直径狭窄50%临界病变的SCAD患者，当病变FFR≥0.75时延迟PCI，其5年随访期内心血管事件显著低于FFR0.75而实施PCI的患者。•FAME研究发现，对存在多支病变的SCAD、不稳定性心绞痛和NSTEMI患者，FFR指导的介入治疗组患者1年内复合终点事件显著低于单纯造影指导的介入治疗组。•对单支或多支血管病变的SCAD患者，FAME2研究提示，在有FFR0.80的病变存在的患者中，PCI组患者1年内MACE发生率明显低于单纯药物治疗组。因此，对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI(Ⅱa，B)。•近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对FFR在0.75～0.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。•关于冠状动脉真性分叉病变，DKCRUSH-Ⅵ研究结果提示，应用必要时分支支架技术处理分支病变，FFR指导与造影指导相比较，分支干预的概率减少，而1年MACE无差异。提示FFR可用于指导真性分叉病变的分支介入治疗。3．光学相干断层成像(opticalcoherencetomography，OCT)：OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确。OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。对选择性患者，OCT可优化支架置入(Ⅱb，C)。三、支架选择第一代DES(西罗莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。2006年后逐渐上市的新一代DES。其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者(Ⅰ，A)，STEMI直接PCI患者(Ⅰ，A)，冠心病合并糖尿病患者[79,80](Ⅰ，A)，冠心病合并慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)患者(Ⅰ，B)。•对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变(Ⅱa，B)、静脉桥血管病变(Ⅰ，A)支架内再狭窄病变Ⅰ，A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(baremetalstent,BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)(Ⅱa，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。四、药物洗脱球囊药物洗脱球囊通过扩张时球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病变局部，从而达到治疗的目的。推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。五、血栓抽吸装置对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ，A)。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用六、冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的(Ⅱa，C)，可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术(Ⅲ，A)。完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术。七、主动脉内球囊反搏及左心室辅助装置对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定，可用IABP支持(Ⅱa，B)。急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心源性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。PCI主要并发症防治措施一、急性冠状动脉闭塞急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。二、无复流推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。三、冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glycoproteinⅡb/Ⅲareceptorinhibitor,GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。。若介入手段不能封堵破口，应急诊外科手术。若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。四、支架血栓形成支架血栓形成虽发生率较低(30d内发生率0.6%，3年内发生率2.9%)，但病死率高达45%。与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉