2016临床心电图临床医师规范化培训.

临床心电图培训昆明市第一人民医院呼吸内科住院医师规范化培训一、心电图基础心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，心电图导联的安置因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。导联电极安置•由边长1mm的正方格组成，每25个小方格构成一个大方格。走纸速为25mm/s、标准电压为1mV=10mm。•横轴：代表时间，1mm（1小格）=0.04s•纵轴：代表电压，1mm（1小格=0.1mV心电图记录纸的组成1、P波代表心房肌除极的电位变化。形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。时间：正常人P波时间一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小0.2m。2、PR间期：从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s心电图波形及正常值３、ＱＲＳ波群代表心室肌除极的电位变化，正常时间小于0.12S,多数在0.06-0.10S。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。心电图波形及正常值(４)ST段：代表心室缓慢复极过程，是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(J点：QRS终未与ST段起始之交接点称Ｊ点)(５)T波：代表心室快速复极时的电位变化。除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(６)U波：代表心室后继电位，机制不明。T波后小波，V3-４易见，常与Ｔ波方向一致。U波明显增高见于低血钾。(７)Q-T间期：代表心室肌除极和复极的全过程所需时间。自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响心电图波形及正常值电轴临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定正常心电轴及其偏移0o-30o-90o+90o±180o0左偏不确定电右偏正常心电轴范围IIII左右++下无移偏轴二、心电图的分析步骤心律的分析：是否为窦性心律（P波）QRS波的分析ST段的分析T波U波的分析心电轴是否偏移，心脏有无钟向转位结论P波大致可分3部分：前1/3为右房除极形成，中间1/3为双房共同除极形成，后1/3为左房除极形成。右房肥大表现P波形态高尖，其振幅≥0.25mV，又称肺型P波，以Ⅱ、Ⅲ，aVF表现最为突出。“肺型P波”的出现往往提示右心房肥大和（或）右心房负荷增加；经有效的治疗后，P波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断。如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状，不能因为P波电压增高而轻易下右心房肥大的诊断，应根据具体情况，采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。三、常见心电图的分析心房肥大左房肥大，心电图主要表现为心房除极时间延长，P波增宽，其时限≥0.12S，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04S，以I，II，aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时≥0.12S。双心房肥大：P波增宽，其时限≥0.12S；振幅≥0.25mV。心房肥大心房肥大心电图心室肥大左心室肥大：常用左室肥大电压标准：胸导联：Rv52.5mv；Rv5+Sv14.0mv(男性)或Rv5+Sv13.5mv(女性)肢体导联：RI1.5mv；RavL1.2mv；RavF2.0mv；RI+RIII2.5mv可出现额面QRS心电轴左偏。右心室肥大：右心室壁厚度仅有左心室壁的1／3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势。心电图表现：VI导联R/S≥1，呈R型或Rs型。RV1+Sv51.05mv；RavR0.5mv心电轴右偏≥+90°。双侧心室肥大：可表现为大致正常心电图、单侧心室肥大心电图、双侧心室肥大心电图。心室肥大心电图右心室肥大心肌梗死心电图表现急性心肌梗死的病理演变过程：分为五个阶段第一周：主要为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和水肿。第二周：坏死的心肌纤维被吞噬、溶解，梗死周边出现肉芽组织。第三周：肉芽组织形成增多并出现胶原纤维。第四-六周：梗死区胶原纤维形成较显著。第七-八周：梗死区胶原纤维形成已较致密，梗死灶愈合。超急期：（1）T波增高变尖：呈帐顶状，是最早期的改变；（2）ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，变化较快，在几分钟或几十分钟内抬高或下降可达1.0-2.0mV；（3）急性损伤阻滞：表现为QRS波时间延长、振幅增大；（4）对侧性ST段下移及ST-T的电交替;急性期：（1）ST段抬高：呈弓背向上型，与直立的T波连接，形成单极曲线；（2）出现病理性Q波：1-2d内形成，3-4d稳定不变（3）T波的改变：高尖的T波逐渐降低，后变为先正后负的双向T波及倒置的T波；（4）对侧性ST段下移改变：逐渐回到基线;亚急性期：（1）病理性Q波及ST段改变：病理性Q波相对稳定，ST段降至基线或呈稳定状态；（2）T波的改变：T波由直立逐渐转为双向T波及倒置的T波或变浅呈直立的T波心肌梗死心电图表现慢性期：（1）病理性Q波：可长期存在或发生改变或全部消失；（2）ST段：多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，则持续抬高（3）T波：多为“V”形倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波，也有变为低平或直立ECGchangeonsetdisappearhyperacuteTwaveimmediate6hour-1daySTelevationimmediate1week-1monthQwave6hour-1daymonths-years心肌梗死心电图表现A.梗死前正常心电图；B.超急性期T波改变，T波增宽，振幅加大，ST段也可能抬高；C.ST段显著抬高，T波仍是超急性期改变（提示透壁损伤）；D.病理性Q波，ST段抬高程度压低，T波倒置，提示发生坏死；E.病理性Q波，T波导致（坏死和纤维化）；F.病理性Q波，T波直立（纤维化）。心肌梗死心电图定位诊断•前间隔septal:V1-3•局限前壁anterior:V3-5•前间壁anteroseptal:V1-4•侧壁lateral:I,aVL,V6•前侧壁anterolateral:I,aVL,V5-7•广泛前壁extensiveanteriorV1-5,I,aVL•高侧壁highlateral:I,aVL•下壁inferior:II,III,aVF•心尖部（前下壁）apical(anteroinferior):II,III,aVF,oneormoreofV1-4•后壁posterior:reciprocalchangesinanteriorchestleads:prominentRwaveandSTdepression,upwardTinV1-2(mirrorimageofanterior),usuallyassociatedwithinferiororlateralinfarction•右室RVinfarction:changesinright-sidedchestleads:STelevationinV1-4R,usuallyassociatedwithinferiorinfarction急性前壁心肌梗死的基本心电图改变下壁心肌梗死的心电图改变心律失常心电图窦房结--经传导束--心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。室上性心律⑴窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、AVF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12S时称为窦性心律不齐。.窦性心动过速及心动过缓窦房传导阻滞窦房传导阻滞（sinoatrialblock,SAB）简称窦房阻滞，指窦房结传导至心房时发生延缓或阻滞。体表心电图不能显示窦房结电活动，无法确立一度窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏I型（文氏阻滞）；莫氏II型。莫氏I型（文氏阻滞）⑵房性心律：①冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、AVF导联P波倒置②心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。③房性心动过速：P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。④心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、AVF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02S，频率在240-430BPM，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。⑤心房颤动：P波消失，代之以“F”波，“F”波在V1和II导较易识别，“F”波频率在350-600BPM，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等⑶交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、AVF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55BPM，快于此范围称交界性心动过速⑷阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220BPM。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。室性心律失常室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动与心室颤动。室速，尤其是合并器质性心脏病的室速通常是可导致室颤、猝死等严重后果的心律失常，要及时明确诊断，判断室速的原因、诱因及对预后的影响并及时处理。老年人群中室性心律失常的发生情况，就象器质性心脏病一样随年龄而增加。房室传导阻滞III度房室传导阻滞II度II型房室传导阻滞II度I型房室传导阻滞