2015健康与社会-儿童铅中毒案例(李丽萍)20150626.

儿童铅中毒(LeadPoisoning)目的要求–了解儿童铅中毒的流行概况及环境铅对儿童的威胁–熟悉铅进入儿童体内的途径、代谢特点及中毒机制–掌握铅中毒对儿童健康的危害及表现–掌握儿童铅中毒的诊断及防治要点儿童铅中毒流行概况•据研究报道:•全世界2岁以下儿童铅中毒占75％，38岁儿童铅中毒占46％。•发展中国家儿童血铅水平高于发达国家，城市儿童血铅水平高于非城市儿童。•美国，每年儿童铅中毒在20～40万以上，在一些欧美主要工业国家的城市儿童铅中毒约占30％。•国内对10个省市的调查显示，在工业区或汽车流量大的交通繁忙地区儿童铅中毒多在85％以上。儿童铅中毒案例案例•某日，妈妈带着7岁的小强来就诊。•妈妈说：–老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中、学习成绩不好。–他从小就好动、容易分神。–最近，小强经常感到肚子痛和便秘。她曾经买药给他吃，但没有效果。儿童铅中毒案例•小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。他爸爸是公司司机。•妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。•小强和姐姐放学后经常到厂里玩。•小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。•检查发现：小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。血细胞比容减至30％。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。儿童铅中毒案例检查显示:•血红蛋白过少和小红细胞症。•无失血，大便隐血试验阴性。•诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月，症状未见改善。问题•问题1请问小强的主要问题是什么？•问题2请问医生的诊断是否正确？为什么？贫血的原因有哪些？•问题3应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？铅(lead，Pb)•是一种灰色重金属，质软。•比重11.3•熔点327.4ºC•沸点1525ºC•存在形式:金属铅、铅合金及铅化合物铅的理化特性加热温度至400－500℃则有大量铅蒸气逸出，并在空气中迅速氧化为铅的各种氧化物，再凝聚为铅烟。水溶性差异较大，如：•醋酸铅（铅糖）极易溶于水；•氧化铅（密陀僧）可溶于水；•碱式碳酸铅（铅白，宫粉）、硫化铅（黑锡丹）极难溶于水。含铅的偏方可治疗慢性疾病等。密陀僧•密陀僧是铅的氧化物矿物，它呈红色，属四方晶系，很重也很软，有油脂光泽。产于铅矿床的氧化地带•【别名】炉底、陀僧、金陀僧•是一种药物•【功能主治】燥湿，杀虫，敛疮。用于湿疹，疥，癣，腋下狐臭，疮疡溃破久不收口。•【用法用量】外用适量研粉敷或熬膏贴患处。•【摘录】《全国中草药汇编》含铅的中药•黑锡丹•铅丹•铅粉•铅霜•密陀僧•樟丹•羊癫疯丸•薄荷油•樟脑油•铅白霜癫痫痛证哮喘痤疮粉刺祛斑治疗药物性铅中毒的症状：头晕头痛恶心烦躁乏力失眠腹痛腹泻便秘等铅的接触作业•铅锌矿的开采及冶炼；•蓄电池及颜料工业的溶铅和制粉；•含铅油漆的生产与使用；•制造电缆和铅管；•铅的化合物的生产和使用；•电力与电子行业。铅的接触来源•铅及其化合物是主要的环境和工业毒物之一，已有数千年的使用历史。•铅接触的来源众多，包括：–汽车尾气（含铅汽油）–含铅油漆–含铅颜料–受铅污染的土壤和饮水–罐头食品–玩具–中药铅中毒的高危人群•职业性接触发生在铅锌冶炼厂、蓄电池厂、铅字印刷厂、铅颜料厂等。•铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、铅作业工人，其中儿童最受关注。儿童成为中毒高危人群的原因（1）儿童铅接触来源广泛：含铅汽油（汽车尾气）含铅涂料含铅颜料上述三种来源曾经是发达国家儿童铅中毒的3个首要原因。加上，由于儿童手－口活动频繁增加了铅的摄入。此后，一些国家先后采取的使用无铅汽油和无铅涂料的措施，降低了儿童铅接触水平和铅中毒的发生率。儿童成为中毒高危人群的原因（2）儿童铅吸收率比成人高：成人消化道的吸收率为6％～20％，儿童和孕妇消化道吸收率为50％。另外，儿童容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。（3）儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。此外，0～3岁儿童的血－脑脊液屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经系统转移。铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发育损害。问题•问题4小强的主要铅接触来源是什么？•问题5还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？环境铅对儿童的威胁•1、大气中的铅工业：•蓄电池制造•金属冶炼•造船•机械•交通方面所排放的铅自然现象：地壳侵蚀火山爆发海啸发生森林山火目前，全世界有40亿吨铅以悬浮微粒的形式飘浮于空气中，北京上空的铅就有1万多吨。据国际卫生组织公布全球空气污染严重的十大城市中，我国就占7个，有太原、北京、乌鲁木齐等。环境铅对儿童的威胁•2、土壤和大气中的铅•土壤是自然界中铅的最大储存库•大气中的铅：–直接沉降在土壤和农作物表面–随降雨、下雪和落尘沉降到土壤、水和农作物中环境铅对儿童的威胁3、自来水中的铅•自来水管道中某些铅质材料制成的部件(如水管、阀门、水龙头)使水中的铅含量增高•尤以清晨第一次打开水龙头含铅量较高，热水龙头放出的水含铅较冷水龙头为高。环境铅对儿童的威胁•4、食物与食品中的铅–室内铅尘可污染厨房中的食物–涂有含铅彩釉的器皿储存食物–用铅质焊锡制作的食品罐头–含铅较高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。•环境铅对儿童的威胁•5、含铅油漆–房屋装修–儿童玩具(表层的油漆)–学习用品(如铅笔、彩色腊笔、涂有棕黑色油漆层的课桌椅和彩色封面的教科书)环境铅对儿童的威胁•6、居室内外环境铅•–住房位于工业区或交通要道区–室内燃煤–吸烟铅在体内的代谢铅主要通过呼吸道和消化道进入体内：•呼吸道的吸收率为30％～50％•成人消化道的吸收率为6％～20％•儿童和孕妇消化道吸收率为50％•皮肤铅吸收率为0％～1％。铅的分布•铅通过肠道和呼吸道吸收入人体后，随血液分布到全身器官和组织。•机体内的铅可分为两部分：–交换池–储存池•交换池中的铅主要是指存在于血液和软组织（肝、脑、肾等），约占体内总铅量的5％～10％。•这部分铅大多数在25～35天左右转移到硬组织（骨骼、牙齿等）中，汇入储存池。•储存池中的铅约占机体内铅总量的90％～95％，与交换池中的铅维持动态平衡。铅尘肺部弥散或吞噬作用血液与红细胞结合血浆(90%)(磷酸氢铅或血浆蛋白铅)肝、肾、脾等器官沉积骨骼、毛发等蓄积（磷酸铅）（90～95%）体内酸碱平衡失调铅的分布在某些情况下，储存池中的铅会回到交换池。如：•血钙降低•饥饿、感染、酗酒和服用酸性药物等使血液pH值改变时，骨骼中的铅可动员到血液中，使血铅水平升高。铅的分布及排泄骨骼铅负荷量(90%～95%)•体内Pb血液(2%)红细胞(90%)血浆•排泄：主要经尿，其次是粪便问题•问题6：–为什么离开铅接触来源后短期内血铅水平还不会下降？–一些病人在离开铅接触来源和驱铅治疗后血铅水平不下降反而升高？铅中毒的发生机制(Poisoningmechanism)•干扰卟啉代谢琥珀酰CoA甘氨酸ALASALAALAD卟胆原尿卟啉原Ⅲ粪卟啉原Ⅲ原卟啉Ⅺ血红素血红蛋白+尿卟啉原合成酶原卟啉原脱羧酶粪卟啉原氧化酶血红素合成酶珠蛋白PbPbPbPb胞质内线粒体粪卟啉(血尿)ALA(血尿)FEP,ZnPP(RBC)低色素正细胞型贫血•引起血管痉挛：铅绞痛•破坏大脑皮质兴奋和抑制的平衡，并导致植物神经功能紊乱中毒机制(Poisoningmechanism)铅的毒作用首先，应该强调的是铅可以对全身各个系统产生危害。不同血铅水平（单位：μmol/L）下的毒作用表现不同铅的毒作用（1）神经系统：•铅毒作用最敏感的靶部位是神经系统。而且，铅所造成的神经系统损害是不可逆的。•由于儿童和胎儿正处于神经系统发育时期，中枢神经系统的损害更敏感。•在以前认为很安全的血铅水平（0.48μmol/L）下也能发现儿童神经系统损害的表现。目前的观点是，对于铅引起的儿童神经毒性不存在阈值。铅的毒作用•短期内接触高浓度的铅或血铅水平长期超过3.84μmol/L可以出现：–头痛–呕吐–惊厥–昏迷等铅性脑病的表现–甚至死亡铅的毒作用•长期铅接触可导致儿童出现：–智商低–语言和学习能力比正常儿童差–易激怒–多动–注意力难以集中–攻击性行为–嗜睡–运动失调等表现儿童铅中毒患者智力发育落后，血铅水平每上升10ug/dl，其智商将丢失6～7分。铅的毒作用上述表现往往是亚临床表现，在临床检查时难以发现。严重者可以出现：–听觉和视觉障碍–甚至颅神经瘫痪铅的毒作用•铅引起的成人神经系统主要表现为：–神经行为改变–疲乏–注意力不集中–神经传导速度下降铅的毒作用（2）血液系统：血液系统是铅毒作用的重要靶系统，是铅中毒临床和研究中认识最早、研究最多的系统之一。•铅可以抑制血红素合成过程中重要的酶：–σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）–铁络合酶•造成血红素合成障碍和血红蛋白合成减少，引起低色素性贫血。•铅对ALAD的影响是铅影响血红素合成的关键因素。铅的毒作用•ALAD活性随血铅水平升高而降低，所以ALAD活性是反应铅中毒或铅接触的重要实验室指标。•铅对血红素合成过程的干扰可以导致红细胞游离原卟啉（EP）水平升高。所以，20世纪80年代开始，EP作为筛检儿童铅中毒的方法被采纳。•铅的毒作用•需要注意的是：–虽然血红素合成障碍是铅毒性的早期反应，但贫血并不是铅中毒的早期临床表现，而且只有在长期高血铅水平下才较明显，所以儿童铅中毒很少造成贫血。铅的毒作用（3）内分泌干扰：–机体铅负荷的增高可对某些激素的代谢产生影响，这些作用可能是铅引起儿童体格生长发育落后和高血压的基础。–血铅水平升高可以降低血清维生素D3的活性形式1，25-二羟基维生素D3水平下降，导致活性维生素D3的代谢障碍，继发引起广泛的功能障碍如细胞成熟和骨骼生长障碍，同时反过来影响铅的代谢。–铅可引起肾素分泌增加、生长激素和甲状腺素抑制。铅的毒作用（4）肾脏毒性：–铅的肾脏毒性是一个隐匿而渐进的病理过程。这一过程发展到一定阶段就不可逆。–铅主要损害肾近曲小管，导致肾小管的转运功能障碍，出现氨基酸尿、糖尿、高磷酸盐尿。–50％的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。–研究认为铅引起的血压升高与肾脏损害有关。铅的毒作用（5）心血管系统的影响：–铅与高血压的关系是该领域重点关注的问题。–目前的研究证明：不但高水平铅接触与高血压有关，低水平的铅接触也能导致血压的升高。铅的毒作用（6）生殖和发育毒性：–成年女性长期接触铅可以引起生殖结局改变，流产、死产、早产、低出生体重、出生缺陷发生率比非接触人群高。–铅的男性生殖毒性表现在精子数目减少、活动力减弱、形态改变。铅的毒作用（7）其他：铅对消化系统的作用表现为：–铅线（PbS,蓝黑色）、口内金属味–食欲不振–恶心–腹胀、便秘–腹隐痛–严重者可出现腹绞痛–免疫功能损害问题•问题7：–铅的主要毒性有那些？–成人与儿童铅毒性有什么区别？临床评价由于儿童铅毒作用的表现往往是亚临床的，在就诊时不易被发现。所以要识别一个儿童是否存在铅中毒的风险，可以从以下几个方面进行评价：（1）询问铅接触史（2）症状和体征（3）实验室检查（1）询问铅接触史•这是至关重要的一步。•可以询问所有家庭成员的：–工作–用药史–居住情况–学校情况–饮水–营养•从而帮助判断是否存在铅接触以及接触的水平。（2）症状和体征•儿童铅中毒一个重要的表现是神经行为亚临床表现•影响儿童的学习和社会交往•听觉、视觉和发育损害在儿童中少见。（3）实验室检查•血铅是最有效的检查指标。•WHO和美国CDC认为儿童血铅水平在0.48μmol/L之下不会观察到明显毒作用。但这种观点已受到挑战•一些研究证实即使血铅水平在0.24μmol/L之下也可以观察到神经毒效应。（3）实验室检查另一个常用的实验室指标是游离原卟啉(EP）。其他指标包括:–尿铅–尿σ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）等问题•问题8假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩子来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？铅中毒的诊断•主要根据病史、症状体征和血铅检测等三方面作出诊断。(1)病史：具有铅损伤的各系统症状，这些症状虽系非特异性，但用常见病无法解释，经相关治疗又无预期效果，同时可询铅接触史(职业或非职业性)。•(2)症状与体征：具备某系统受损