2015儿科佝偻病.

营养性维生素D缺乏性佝偻病ricketsofvitaminDdeficiency苏州市立医院东区儿科徐亮副主任医师目的要求1.了解维生素D的来源及其生理功能2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因3.掌握本病的发病机制、临床表现及其诊断4.熟悉本病的鉴别诊断一、概述summary营养性维生素D缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内维生素D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全而致骨骼病变。成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，造成骨质软化症。一、概述summary发病年龄：婴幼儿,特别是小婴儿。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。是体内钙内稳态的最重要的生物调节因子之一。二、维生素D的生理功能physiologicalactivitiesofvitaminD维生素D的来源皮肤中7-脱氢胆固醇紫外线296-310nm胆骨化醇(D3)为人类VitD的主要来源外源性VitD动物性食物:D3植物性食物:D2麦角固醇→麦角骨化醇D2内源性VitD：日光皮肤合成出生VitD来源天然食物满足生后一段时间含量少主要来源（一）维生素D的来源三个来源1、母体-胎儿的转运胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-（OH）D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。2、外源性：由摄入的食物中获得，食物中的维生素D在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。（1）动物性食物：肝、蛋、乳等含有维生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中含有麦角固醇经过日光中的紫外线照射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。才能被人体吸收。3、内源性皮肤的光照合成人体、动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后变成胆骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合成的维生素D3，直接吸收入血。维生素D2、维生素D３在人体内均无生物活性，必须在体内经过两次羟化作用才能发挥生物效应。（二）维生素D的转化首先，维生素D经维生素D结合蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作用下生成25-羟维生素D（25-OHD），这是维生素D在人体血循环中的主要存在形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标。它具有一定的生物活性，但作用较弱。维生素D的转化食物中摄取皮肤合成维生素D25-(OH)D1,25-(OH)2D肝肾25-羟化酶1-羟化酶其后，25-OHD与α-球蛋白结合被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-α羟化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性，是25-OHD的100-200倍，进入血循环，作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥其生物效应。25-OHD1,25(OH)2DVitD3VitD2UVLVitD37-DHCC（三）1,25(OH)2D的生理功能1、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白（CaBP）→肠道吸收钙、磷增加↑。2、对骨的作用:促进成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶的合成，促进骨样组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。低磷血症直接促进25-(OH)D→1,25(OH)2D↑；高磷血症则抑制25-(OH)D→1,25(OH)2D↓。3、甲状旁腺素（PTH）PTH促进1-α羟化过程→1,25(OH)2D合成↑。（四）维生素D代谢的调节1、自身反馈作用1,25(OH)2D血浓度达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。2、钙、磷低钙血症刺激PTH分泌↑→1,25(OH)2D合成↑→血钙↑；高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管羟化→1,25(OH)2D↓；3、对肾的作用：增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿P排出，使血磷浓度提高↑，有利于骨的钙化作用。三、病因etiology（一）围生期维生素D不足（二）日照不足（三）生长速度快，需要增加（四）食物中补充维生素D不足（五）疾病因素（六）药物影响四、发病机制pathogenesis维生素D缺乏↓→肠道吸收Ca、P↓，低钙血症→甲状旁腺功能代偿性亢进→甲状旁腺素分泌↑。一方面，动员骨钙释出→血清Ca浓度维持在正常或接近正常水平；另一方面，抑制肾小管重吸收磷（P）→尿P排出↑→血P↓。四、发病机制pathogenesis然后，→血中Ca×P↓（钙磷乘积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、正常值＞40）→骨样组织因钙化过程发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌↑→一系列佝偻病临床症状、体征、血生化改变。维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加手足搐搦症钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化受阻佝偻病二、发病机制五、病理pathology（一）正常骨的生长发育骨的发育有两种方式：（1）软骨成骨，在长骨骺端进行，使骨增长；（2）膜性成骨，在骨干皮质和扁平骨骨膜内进行，使骨增粗。在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分为以下5层：1、软骨细胞静止层；2、软骨细胞增生层；3、成熟、肥大软骨细胞层；4、软骨细胞退化层；5、成骨区。增生层肥大层正常骨干骺端生长板模式图退化层增生层肥大层（二）病理维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不足，Ca×P↓＜40→骨钙化过程受阻→骨骺骨样组织堆积→临时钙化线失去正常的形态，成为参差不齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出→形成临床所见的肋骨“串珠”，“手、足镯”。扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现为颅骨变薄、软化；颅骨骨样组织堆积→方颅；骨干骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易受肌肉、韧带牵拉和重力影响→弯曲畸形，甚至病理性骨折。六、临床表现clinicalmanifestations（一）初期（早期）1、症状非特异性神经精神症状。2、体征枕秃。3、血生化检验血Ca↓血P↓AKP正常或稍↑PTH↑血清25-（OH）D3↓。4、骨骼X线正常或临时钙化带稍模糊。（二）活动期（激期）1、骨骼系统改变（1）头部①颅骨软化③前囟闭合延迟②方颅④出牙延迟（2）胸部①佝偻病串珠③鸡胸②郝氏沟④漏斗胸（3）四肢①腕、踝畸形佝偻病手、足镯②下肢畸形膝内翻（O形腿）膝外翻（X形腿）（4）脊柱畸形脊柱后突或侧弯。（5）骨盆扁平骨盆。2、全身肌肉松弛（1）原因低血磷导致肌肉糖代谢障碍。（2）表现全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。3、其它脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，易感染。4、血生化检验:血清Ca稍↓;血清P↓↓;AKP↑;PTH↑↑；血清25-（OH）D3↓↓。BALP↑↑5、骨骼X线检查（1）骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变；（2）骨骺软骨带增宽＞2mm。（3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线（三）恢复期1、经治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力恢复。2、血生化检验：血清Ca、P逐渐恢复正常，AKP↓约需1～2个月恢复正常。3、骨骼X线：治疗2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。逐渐恢复正常恢复正常（四）后遗症期1、多见于＞2岁的儿童。2、无任何临床症状。3、血生化检验、骨骼X线检查正常。4、遗留有不同程度的骨骼畸形。七、诊断diagnosis（一）依据：根据临床症状、体征、血生化检验、骨骼X线检查则可诊断。（二）早期诊断血清25-OHD3在早期即明显降低，是可靠的诊断标准。正常值：11～60ng/ml。八、鉴别诊断differentialdiagnosis（一）先天性甲状腺功能低下1、智力明显低下2、特殊面容3、身材矮小4、血生化检验：血Ca、P、AKP均正常；血T4↓，TSH↑。5、骨骼X线检查：骨龄落后，骨化中心出现迟延。骨骼钙化正常。（二）软骨营养不良1、病儿外貌给人印象是“成人的躯干、小孩的四肢”。2、手指短粗，五指平齐。3、特殊姿式。4、智力正常。5、血生化检验：血Ca、P正常。6、骨骼X线检查：长骨短粗弯曲，干骺端变宽，呈“喇叭口”状，但轮廓光整。软骨发育不良：头大、前额突出（三）粘多糖病1、身材矮小，上部量／下部量＜正常。2、智力低下或正常。3、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈短。4、骨X-ray表现飘带肋、鸟喙样腰椎、小提琴样蝶鞍。（四）脑积水1、头围和前囟进行性增大。2、颅内压增高前囟饱满，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶音。3、重症表现“落日眼”。4、头颅B超和CT检查可做出诊断。脑积水：前囟进行性增大（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别1、低血磷性抗维生素D佝偻病（1）年龄：1岁以后开始发病，2～3岁仍有活动性佝偻病的表现。（2）血生化检验：血Ca多正常，血P↓↓，尿P↑。（3）治疗：对常规维生素D治疗剂量无效，必须应用大剂量的维生素D或1,25-(OH)2D3同时口服磷制剂。2、维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型：肾脏1-羟化酶缺陷。Ⅱ型：靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。（1）可发生于1岁以内婴儿。（2）重症佝偻病表现，生长发育迟缓，牙釉质发育不良。Ⅱ型脱发。（3）化验：血Ca↓、血P↓、AKP↑↑，Ⅰ型有高氨基酸尿症。（4）治疗：终身用大剂量维生素D3，最好补充1,25-(OH)2D3。3、远端肾小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形显著。（2）多尿、碱性尿，尿PH持续＞6。（3）代谢性酸中毒。（4）化验：血Ca↓、血P↓、血K+↓、血Cl-↑。（5）治疗：纠正酸中毒和其它电解质紊乱，可口服NaHCO3。4、肾性佝偻病（1）幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状。（2）化验：血Ca↓、血P↑、AKP正常、氮质血症。（3）治疗：改善肾功能，应用大剂量维生素D3或1,25-(OH)2D3。5、肝性佝偻病肝功能不良→25-OHD生成障碍。若伴胆道阻塞，可影响维生素D吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其它肝脏疾病时，循环中的25-OHD明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病的征象。九、治疗treatment（一）口服法维生素D50～100μg（2000～4000IU）/日或1,25-(OH)2D30.5～2μg/日，视临床和骨骼X线改善情况1个月后改为维生素D预防量，10μg（400IU）/日。（二）肌肉注射法适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服者。维生素D20～30万IU/次，im，一次即可，3个月后口服预防量。（三）后遗症期有严重骨骼畸形的患儿可考虑外科手术矫治。经上述方法治疗一个月后，应复查效果，如临床表现、血生化检验、骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。十、预防prevention（一）围生期孕妇应多户外活动，饮食应富含维生素D、Ca、P、蛋白质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日。（二）新生儿期早产儿、低出生体重儿、双胎儿，出生1W后每日给予维生素D800IU(20μg)/日，三个月后改服预防量。足月儿生后2W开始补充维生素D400IU/日。（三）婴幼儿期采用综合性预防措施，保证一定时间的户外活动进行日光浴，给予预防量的维生素D400IU/日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。及时添加辅食。一般可不加服钙剂。目的要求1.了解维生素D的来源及其生理功能2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因3.掌握本病的发病机制、临床表现及其诊断4.熟悉本病的鉴别诊断佝偻病发病机理中下述哪项不正确A、甲状旁腺代偿机能增加B、骨释放钙磷C、促进肾小管对磷的重吸收D、局部骨样组织堆积E、碱性磷酸酶分泌增多佝偻病颅骨软化多发生于A、1～3个月B、3～6个月C、6～9个月D、6～12个月E、12个月以上激期佝偻病的血生化变化是A、血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高B、血钙升高，血磷降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶升高C、血钙降低，血磷升高，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶升高D、血钙降低，血磷降低，钙磷乘积