2015前交叉韧带解剖损伤机制及损伤术后康复方案

ACL损伤术后功能康复－－兵器工业（西安）五二一医院康复医学科孙义©2006nameofcompany.Allrightsreserved.©2006nameofcompany.Allrightsreserved.ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部。胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形。面积约3cm²，股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2cm²。ACL分为前内侧束、后外侧束，前内侧束屈膝时紧张，后外侧束伸膝时紧张。正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90°时其角度约30°，伸直时为40°～45°。ACL解剖ACL解剖ACL解剖前、后交叉韧带交叉关系的简单记忆法•人正立位向前时，前后交叉韧带关系有如同侧手中指叠于示指上的姿势，•中指代表前交叉韧带，示指代表后交叉韧带。ACL功能•限制胫骨过度前移•限制膝关节过伸•限制胫骨的旋转•限制伸膝位的侧向活动ACL损伤后检查体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anteriordrawertest,ADT）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。ACL损伤后检查⑵Lachman试验：患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。ACL损伤后检查⑶轴移试验（pivotshifttest，PST）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。ACL损伤后检查•一般认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。ACL损伤后检查影像学检查（1）X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。ACL损伤后检查（2）核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。ACL损伤后检查ACL损伤后治疗方式ACL损伤的主要治疗方法1.ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。（髌韧带、腘绳肌肌腱）目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。ACL损伤后治疗方式骨——髌腱——骨ACL损伤后治疗方式腘绳肌肌腱ACL损伤后功能康复2.保守治疗：非手术治疗仅限于那些大腿肌肉力量非常好，ACL断裂后没有任何膝关节不稳感觉的极少数患者。ACL损伤后功能康复概述ACL重建术后应立即开始康复治疗计划。康复医师必须小心保护ACL重建物并要考虑到术后康复过程ACL生理变化。据Noyes等报道髌腱中1/3的强度时正常的186％。重建时移植物强度较大，然后经历坏死、再血管化和塑性重建、坏死期的重建物强度下降，在血管化和塑性重建期的重建物强度逐渐增加。应重视移植物的固定方法及其生物学固定、一般而言，力学止点重建约需3-6周、患者逐渐恢复功能，术后4-6个月完成康复。ACL损伤后功能康复•术前康复第一阶段（0-2周第二阶段（2-6周）•术后康复：第三阶段（6-14周）第四阶段（14-22周）第五阶段（-22周以后）ACL损伤后功能康复术前康复重建手术应该在炎症消退、关节活动度(ROM）正常以及肌肉功能和步态恢复后才进行。术前恢复ROM可以减少术后关节纤维粘连的肯能性。当重建手术在上后3周以后进行时股四头肌记录恢复更快、患者可能需要几周的治疗才能实现术前目标。术前的一项重要内容是康复教育。术前康复计划可以使患者或运动员为术后练习做好思想准备。教育和由此产生的术后康复练习中的独立性可以加速康复进程，减少并发症、术前康复计划包括足跟后垫毛巾卷被动过伸、股四头肌收缩练习、直腿抬高（SLR）练习（术后支具固定在0°）以及主动屈曲练习或用对侧健肢帮助患肢进行主动伸膝练习（ROM为90°—0°）（图35-3A~D）。ACL损伤后功能康复术前康复（接上页）ACL损伤后和髌股关系病变术后早期应避免伸膝最后阶段的开链练习（OKC)。教会患肢自主松动髌骨以改善正常的髌股关节生物力学。•为患者定做术后支具，并教其如何穿卸、鼓励患者在睡眠、行走和仰卧位SLR练习时带上支具，直到术者或理疗师允许其不带、教会患肢在术后采取冷疗来控制术后疼痛和渗出、为患者定做拐杖，并教会其50％部分负重。用KT1000膝韧带测量仪）记录术前松弛度（图35-5）、如果合适的话，进行肌力测试（等速或功能测试）和平衡测试。术前至少应进行一次治疗咨询，其中描述手术治疗方案、运动疗法、术后进程、常见问题和答案。ACL损伤后功能康复ACL损伤后功能康复术后第一阶段（第0~2周）目标1.强调完全被动伸直2.控制术后疼痛、肿胀3.ROM达0°~90°4.早期渐进性负重5.防止股四头肌抑制6.独立完成家庭治疗性训练计划注意事项1.避免主动伸膝40°~0°2.行走时支具应锁定0°3.避免热敷4.避免长时间站立、行走术后第一阶段（第0~2周）治疗措施1.垫毛巾卷伸展，俯卧卧位悬吊训练2.股四头肌在训练（股四头肌电刺激或肌电图）3.支具锁定在0°位逐渐性部分负重到在可耐受范围内扶拐负重（髌腱）4.髌骨松动5.主动屈曲/辅助下主动伸直90°~0°直腿抬高练习（SLR各方向）6.短曲柄功率自行车练习7.髋渐进性抗阻训练8.本体感觉训练（双侧负重）9.蹬踏练习（双侧70°~5°弧）（如果ROM大于90°）10.可耐受下上肢心血管系统训练11.冷疗12.依据评估结果进行家庭训练计划13.强调患者对治疗性家庭训练计划和负重注意事项/渐进性的依从性ACL损伤后功能康复术后第一阶段（第0~2周）晋级目标1.SLR时无股四头肌迟滞2.ROM达0°~90°3.患肢单侧负重时无痛ACL损伤后功能康复ACL损伤后功能康复术后第二阶段（第2~6周）目标1.ROM达0°~125°2.髌骨活动度良好3.肿胀轻微4.恢复正常步态（无痛）5.在无痛且控制良好的条件下迈上20cm高阶梯注意事项1.在充分股四头肌控制和下肢对线恢复前、避免反复下楼2.训练和功能活动时避免疼痛术后第二阶段（第2~6周）治疗措施1.在股四头肌控制良好时（直腿抬高时没有疼痛和迟滞）在支具角度开启到0°~50°时进行渐进性负重/在可耐受范围内避免疼痛2.当步行无痛时，去掉拐杖3.遵术者医嘱改变支具（现成支具、髌骨护膝等）4.如果关节活动度﹥115°，可进行标准自行车练习5.蹬踏练习（80°~0°）6.AAROM练习7.小范围静蹲/重心转移8.本体感觉训练（生物力学踝关节平台系统/健侧弹力带练习）9.开始向前的上阶梯练习10.StairMaster（使用电动踏板进行用力向下踩踏练习）11.如果伤口良好，水下训练（步态训练）12.渐进性抗阻力直腿抬高13.腘绳肌/腓肠肌灵活性训练14.主动伸膝至40°15.术后6周时，对膝韧带进行KT1000检查（不要做最大拉力检查）16.依据评估结果进行家庭康复训练计划ACL损伤后功能康复术后第二阶段（第2~6周）晋级目标1.ROM达到0°~125°2.步态正常3.可以迈上20cm高的台阶4.髌骨活动度良好5.KT1000和功能评定时功能有进步ACL损伤后功能康复ACL损伤后功能康复术后第三阶段（第6~14周）目标1.恢复正常ROM2.下肢具有在无痛且控制良好的条件下从20cm高的台阶上迈下的能力3.提高ADL耐力4.提高下肢灵活性5.保护足够肌力和术者允许前，避免跑和运动训练注意事项1训练和功能活动时避免疼痛2.在有足够肌力和术者允许前，避免跑和运动训练术后第三阶段（第6~14周）治疗措施1.渐进性静蹲练习2.开始迈下阶梯练习3.蹬踏练习4.弓箭步练习5.90°~40°等张伸膝（闭链练习优先）6.高级（干扰）本体感觉训练7.灵活性训练（运动带）8.Versa爬梯9.倒走或往后跑踏车练习10.股四头肌牵伸11.向前迈下试验（NeuroCom）12.术后第3个月时膝韧带KT1000检测13.依据评估结果进行家庭康复训练ACL损伤后功能康复术后第三阶段（第6~14周）晋级目标1.ROM达到正常范围2.下肢在无痛且控制良好的条件下能从20cm高的台阶上迈下3.KT1000和功能评定时功能有进步ACL损伤后功能康复ACL损伤后功能康复术后第四阶段（第14~22周）目标1.能无痛跑步2.最大限度提高力量和灵活性，已满足ADL的要求3.跳跃试验时肢体对称度达75％以上注意事项1.治疗训练和功能活动时避免疼痛2.在足够的肌力恢复和术者允许前，避免运动术后第四阶段（第14~22周）治疗措施1.能顺利迈下20cm阶梯后，开始在踏车上进行向前跑步练习2.继续下肢力量和灵活性练习3.强化灵活性/运动专项练习4.当力量足够后，开始功能往复运动练习5.等张伸膝（全弧无痛、无捻发音）（闭链练习优先）6.等速训练（从快速到中速）（闭链练习优先）7.术后第3个月时膝韧带KT1000检查8.依据评估结果进行家庭康复训练计划ACL损伤后功能康复术后第四阶段（第14~22周）晋级目标1.跑步时无症状2.跳跃试验时肢体对称度达75％以上3.KT1000和功能评定时功能有进步ACL损伤后功能康复ACL损伤后功能康复术后第五阶段（第22周以后）目标1.对专项运动动作没有恐惧感2.活动最大力量和灵活性，满足专项运动的要求3.跳跃试验时双下肢的对称度达到85％以上注意事项1.训练动作和功能活动时避免疼痛2.子啊足够的肌力恢复和术者允许前，避免运动术后第五阶段（第22周以后）治疗措施1.继续强化下