2015加拿大高血压诊治指南

加拿大高血压教育项目（CHEP）专家委员会更新并颁布了2015年高血压诊治指南，其中内容涵盖了血压（BP）测量、诊断、风险评估、预防与治疗等相关建议。指南概要如下所示：诊断与评估2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见，修订了诊断高血压的新算法。2个主要变化如下所示：（1）传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐使用电子血压计；（2）如果第一次测量血压升高但＜180/110mmHg，推荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治疗。指南中增加了动态监测血压的方案，更新了自动门诊血压测量，还调整了一些关于如何正确测量和诊断高血压的标准。预防与治疗2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见，并对之前的2个推荐意见进行调整。关于戒烟2个新推荐意见：（1）医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患者戒烟；（2）对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础上辅助药物治疗。关于肾血管疾病的2个调整意见：（1）应重点药物治疗肾动脉狭窄（RAS）；（2）对于表现为复杂和难控高血压的RAS患者，应考虑肾动脉造影和支架植入。2015年CHEP高血压诊疗指南之高血压诊断和评估推荐详细内容如下所示：I.正确测量血压1.健康管理专家应正规测量血压并评估心血管危险因素及抗高血压治疗效果（D级）。2.测量血压应采用标准测量方法及经过标准方案校正血压的仪器。［包括诊室血压测量、自动诊室血压测量、家庭自测血压、动态血压监测（D级），详情见表格S2及表1］。3.测量血压的四种方法：i.诊室血压监测：上臂血压测量装置电子血压（示波血压计）优于听诊血压计（C级）。除非特殊情况，诊室血压监测首选电子血压计。ii.自动化诊室血压血压监测：使用自动化诊室血压血压监测室，血压升高界值为收缩压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg（D级）。iii.动态血压监测：动态血压监测时，患者醒时平均血压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg或者平均24小时血压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（C级）。iv.家庭自测血压（详见VII，家庭自测血压）：平均收缩压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg可诊断为高血压（C级）。但若诊室血压升高，家庭自测血压135/85mmHg，建议重复家庭血压监测，确保家庭血压135/85mmHg。或行24小时动态血压监测确保平均血压130/80mmHg，且平均清醒时动态血压135/85mmHg。背景：精确测量血压对于高血压诊断与治疗很重要。虽存在不同血压测量方法，诊室血压测量［听诊（水银血压计、无液血压计）或者示波血压计］、动态血压监测、家庭自测血压，但传统上，诊室血压一般都是用手动血压计监测。如若手动测量血压精确（补充表格S2）,其能够预测靶器官损害，并与动态血压相匹配。但是，绝大多数研究表明，诊室血压监测一般不能正确使用血压计，且常规手动监测血压会偏高。这会误导血压分级及治疗措施。故建议诊室血压首先上臂测量血压并采用电子血压计，其能克服听诊带来误差。自动诊室血压是诊室血压测量的一种，其能在无人为干扰的情况下多次自动测量血压。故其能更标准化的测量血压病减少手动测量的误差。自动诊室血压比常规手动诊室血压偏低（收缩压约低8-20mmHg，舒张压约3-13mmHg）。但其能减少读数误差，并能消除白大衣现象，且更能减少假性高血压与更好评估高血压靶器官损害。更重要的是，这种方法提高了重复性，使诊室血压更接近白天动态血压监测值。其血压升高的界值为135/85mmHg，且其对于心血管风险的预测性比诊室血压更高。II.高血压诊断标准和随访推荐（见下图）1.初次就诊表现为高血压急症（补充表格S3）应诊断为高血压并予紧急处理（推荐等级D级）。其他所有患者至少重复测量2次，若采用诊室血压测量，评估患者血压时应去除首次测量值，再取后续测得血压的平均值作为患者血压值，若采用自动化的诊室血压，将仪器计算并呈现的数值作为患者血压值。2.若初次就诊诊室血压属于正常高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-90mmHg），推荐每年随访一次（推荐等级C级）。3.若初次就诊平均诊室血压或自动化的诊室血压属于高值（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），应询问病史并体格检查。若临床上存在高血压迹象，应在再次就诊时行诊断性检查明确靶器官损伤（补充表格S4）和相关心血管危险因素（补充表格S5），并且评估和排除外源性高血压诱导或加剧因素（补充表格S6）。再次就诊时间应安排在1个月以内（推荐等III.整体评估高血压患者的心血管危险因素1.所有心血管危险因素均应评估。使用多风险评估模型可以更精确的预测个体的心血管疾病风险（等级A），能更精确的指导抗高血压用药（等级D）缺少准确计算风险的加拿大数据,应避免使用绝对风险水平决定治疗策略（等级C）。2.将全部心血管疾病风险通知患者本人，以提高风险因素修正的有效性（等级B）。使用相对风险指标,如“心血管疾病年龄”、“血管疾病年龄,”或“心脏病年龄”。IV.高血压患者调查管理需要的常规和选择性实验室检查项目1.所有高血压患者必须的常规检查：i.尿常规(等级D)；ii.血生化(钾离子、钠离子、肌酐)(等级D)；iii.快速血糖和/或糖化血红蛋白(A1c)(等级D)；iv.快速血清总胆固醇、HDL、LDL、甘油三酯(等级D)v.标准12导联心电图(等级C)。2.评估糖尿病患者的尿蛋白含量(等级D)。3.应根据目前加拿大糖尿病协会的新发糖尿病指南，监测所有治疗过程中的高血压患者(等级B)。4.在高血压管理的维持阶段，应定期重复相关检查（电解质、肌酐、血脂）来反应患者的当前状况(等级D)。V.肾血管性高血压的评估1.患者有≥2以下临床症状者，提示肾血管性高血压，应该进行分析（等级D):i.年龄＞55岁或者＜30岁，突发高血压或者高血压突然恶化；ii.存在腹部血管杂音；iii.3种抗高血压药物仍不能有效控制血压；iv.使用ACEI或者ARB后，血肌酐水平上升30%；v.其他动脉粥样硬化性血管病，尤其是吸烟或脂质紊乱的患者；vi.由于血压激增导致的反复性肺水肿2.条件允许时，建议常规筛查肾血管性高血压时加行以下检查:卡托普利放射性同位素肾扫描、超声多普勒、磁共振血管造影（MRA）、计算机断层摄影血管造影（这些检查适用于肾功能正常者）（等级B）。不建议慢性肾功能不全（GFR＜60mL/min/1.73m2）的患者行卡托普利放射性同位素肾扫描检查（等级D）。VI.内分泌性高血压A.高醛固酮血症：筛查和诊断1.以下患者应该行高醛固酮症筛查(等级D):i.自发性低钾血症的高血压患者（K+3.5mmol/L)；ii.具有显著性利尿剂诱导性低钾的高血压患者(K+3.0mmol/L)iii.已经使用3种抗高血压药物治疗的难治性高血压患者；iv.患有肾上腺腺瘤的高血压患者。2.高醛固酮血症的筛查应该包括血清浆醛固酮和血清肾素活性(见补充表格S7)。3.对于疑诊高醛固酮血症的患者（在筛查项目的基础上，见补充表格S7，项目iii）,应该至少采取补充表格S7、项目iv中的1种手段来证明醛固酮为不恰当的自身分泌过多。一旦确定诊断，应该采取补充表格S7、项目v中的检查进行明确。B.嗜铬细胞瘤：筛查和诊断1.如果强烈怀疑嗜铬细胞瘤，尤其生化检查（补充表格S8）阳性时，患者应该被转往专业的高血压中心(等级D)。2.以下患者应考虑行嗜铬细胞瘤筛查(等级D):i.一般抗高血压药物治疗无效的阵发性或者严重的高血压(BP≥180/110mmHg)；ii.有儿茶酚胺分泌过多症状（例如，头痛、心悸、出汗、惊恐发作、苍白）的高血压患者；iii.β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿或腹压的变化引发的高血压患者；iv.肾上腺发现团块且血压高或多个内分泌瘤2A或2B或vonRecklinghausen神经纤维瘤病或者Hippel-Lindau病的患者v.对于生化筛查结果阳性的患者，应该使用MRA、CTA、I-131MIBG明确诊断(每项推荐等级均为C)。1.不推荐所有的高血压患者常规行超声心动图评估（D级）。2.使用超声心动图在评估部分患者的左室肥厚对明确未来的心血管事件风险非常有帮助（C级）。3.对于可疑左心功能不全或冠心病（CAD）的高血压患者，推荐使用超声心动图评估左室质量、左心收缩和舒张功能。42015年CHEP高血压诊疗指南之高血压预防和治疗推荐详细内容如下所示：I.健康生活方式管理1.体育锻炼：对于无高血压人群或1级高血压患者，抗阻或负重训练（例如自由举重或握力训练）不会对血压产生不利影响（推荐等级D级）。对于无高血压人群（为了减少发展为高血压的可能性）或高血压患者（为了降低血压）建议日常生活运动基础上每周4-7天30-60分钟中等强度动态有氧运动（例如步行、慢跑、骑自行车或游泳）（推荐等级D级）。高强度运动并不增加获益（推荐等级D级）。2.减重:（1）所有成年人测量身高、体重和腰围并计算体重指数（推荐等级D级）；（2）对于无高血压人群（为了预防高血压）和高血压患者（为了降低血压），推荐维持体重指数18.5-24.9，男性腰围102cm，女性腰围88cm（推荐等级分别为C级和B级）。所有超重高血压患者都应减少体重（推荐等级B级）；（3）减重策略应包括饮食教育、加强体育锻炼和行为干预等多个方面（推荐等级B级）。3.饮酒：为了降低血压，正常血压和高血压人群饮酒应遵循加拿大低危饮酒指南。健康成年人饮酒量应≤2标准杯，男性每周饮酒量不得超过14标准杯，女性不得超过9标准杯（推荐等级B级）。4.饮食：推荐推荐高血压患者和高血压发生风险增加人群食用富含水果、蔬菜、低脂乳制品、可溶性纤维、全谷和植物蛋白的饮食，减少饱和脂肪酸的摄入（DASH饮食，补充表格S9）（推荐等级B级）。5.钠摄入：为了降低血压，推荐每日钠摄入量减少至2000mg（5g盐或87mmol钠）（推荐等级A级）。6.钾、钙和镁摄入：不推荐补充钾、钙和镁用于预防或治疗高血压（推荐等级B级）。7.压力管理：对于高血压患者，压力或许升高血压，应将压力管理作为一种干预措施（推荐等级D级）。个体化认知行为干预更为有效（推荐等级D级）。II.高血压药物治疗1.对于平均收缩压≥160mmHg或平均舒张压≥100mg，无大血管靶器官损伤或其它心血管危险因素的患者，应予降压治疗（推荐等级均为A级）。2.对于平均舒张压≥90mmHg，且存在大血管靶器官损伤或其它心血管独立危险因素的患者，强烈考虑降压治疗（推荐等级A级）。3.对于平均收缩压≥140mmHg，且存在大血管靶器官损伤的患者，强烈考虑降压治疗（收缩压140-160mmHg，推荐等级为C级，收缩压160mmHg，推荐等级为A级）。4.所有符合上述3条的患者应考虑降压治疗，且不受年龄限制（推荐等级B级）。但应谨慎对待虚弱的年老患者。5.对于年龄≥80岁，且无糖尿病或靶器官损伤的人群，启动药物降压治疗的收缩压门槛为160mmHg（推荐等级C级）。III.成人高血压在无特殊药物适应症情况下的降压治疗A.收缩期和/或舒张期高血压患者的推荐1.初始治疗时单一药物治疗可使用噻嗪/噻嗪类利尿剂（A级）、β受体阻滞剂（60岁以下人群，B级）、ACE抑制剂（B级）、长效钙通道阻滞剂（CCB）（B级）或ARB（B级）。如果出现副作用，可考虑上述其它类药物。使用噻嗪/噻嗪类利尿剂单一治疗时应避免低钾血症（C级）。2.标准剂量单一治疗后血压未达标的情况下可加用另一种降压药（B级），应从一线药物中选择增加的药物。推荐噻嗪/噻嗪类利尿剂或CCB与ACE抑制剂、ARB或β受体阻滞剂联合使用。联合使用非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂应谨慎（D级）。不推荐联合使用ACE抑制剂和ARB（A级）。3.如果SBP高于目标血压20mmHg以上或DBP高于目标血压20mmHg以上，初始治疗时可以考虑联合使用两种一线药物（Ｃ级）。但应注意初始联合治疗或不耐受患者（老年患者）更容易出现低血压。４.如果联合2种或2种以上一线治疗后血压仍未控制，或出现副作用的情况下