2013年儿科诊疗方案

1小儿泄泻（小儿腹泻病）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社，2007年）。⑴有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。⑵大便次数较平时明显增多，每日3-5次，多达10次以上。粪便呈淡黄色或清水样，或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄率稀溏，或褐色而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。⑶重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎软、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。⑷大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。⑸大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材建设研究会规划教材《儿科学》第七版（沈晓明王卫平主编，人民卫生出版社，2008年）及《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）。⑴大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便;2⑵大便次数比平时增多。（二）疾病分期1、急性期:病程2周以内;2、迁延性期:病程2周至2月;3、慢性期:病程大于2月。（三）疾病分型1、轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3、重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻行逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷、休克。胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体，腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重度）脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的3比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环的改变。（二）证候诊断1、常证⑴湿热泻主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味臭秽，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。次症：或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴。⑵风寒泻主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不堪，肠鸣腹痛。舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。次症：或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽。⑶伤食泻主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭。舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。次症：或如拜卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安。⑷脾虚泻主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重。舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。4次症：面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠。⑸脾肾阳虚泻主症：久泻不止，大便清稀，完谷不化。舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。次症：或见脱肛，形寒肢冷，面色晃白，精神萎靡，睡时露睛。2、变证⑴气阴两伤泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。⑵阴竭阳脱泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。二、治疗方案（一）中医治疗辩证选择口服中药汤剂或中成药1、常证⑴湿热泻治法：清肠解热，化湿止泻方药：葛根黄芩黄连汤加减，葛根、黄芩、黄连、甘草。5加减：热重加马齿苋、马鞭草，湿重加车前子、苍术。⑵风寒泻治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏、桔梗、甘草、大枣、生姜。加减：寒重加干姜、砂仁中成药：藿香正气水或胶囊⑶伤食泻治法：运脾和胃，消食化滞方药：保和丸加减，焦山楂、焦神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。加减：腹痛加木香、槟榔，呕吐加藿香、生姜。中成药：保和丸⑷脾虚泻治法：健脾益气，助运止泻方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。加减：久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂。⑸脾肾阳虚泻治法：温肾补脾，固涩止泻方药：附子理中汤合四神丸加减，党参、白术、甘草、炮姜、吴茱萸、附子（先煎2小时）、补骨脂、肉豆蔻、五味子。6中成药：附子理中丸、四神丸。2、变证⑴气阴两伤治法：健脾益气，酸甘敛阴方药：人参乌梅汤加减，人参、乌梅、木瓜、甘草，莲子、山药。加减：泻下不止加诃子、赤石脂⑵阴竭阳脱治法：挽阴回阳，救逆固脱方药：生脉散合参附龙牡救逆汤，人参、麦冬、五味子、白芍、附子、龙骨、牡蛎。（二）根据临床具体病情选择应用中药静脉制剂治疗1、黄芪注射液：可用于脾虚泻、脾肾阳虚泻及病毒性肠炎。2、生脉注射液或参麦注射液：可用于气阴两伤证。3、参附注射液：可用于阴竭阳脱证。（三）外治法：1、推拿按摩：1.1基本手法⑴补脾土：脾土穴在拇指桡侧边缘，操作者用左手食拇指捏住小儿大拇指，用右手指腹，循小儿拇指桡侧边缘向掌根方向直推。⑵清大肠:从虎口推向食指端7⑶揉板门：板门穴在手掌大鱼际平面，操作者用右手拇指指腹旋揉小儿手掌大鱼际。⑷揉外劳：外劳宫穴在小儿手掌背正中，操作者用右手食指指腹，按揉小儿手掌背中心的外劳宫穴。⑸运内八卦：内八卦穴在手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹约2/3处为半径作圆，内八卦穴为一圆圈。操作者用左手捏住小儿手指，用右手拇指在小儿掌心作圆圈运动。⑹揉脐：脐即肚脐，操作者用中指指腹或掌根揉之。⑺摩腹：腹指小儿腹部，操作者用四指指腹或全掌放在小儿腹部作圆周运动。⑻按揉足三里：足三里穴在膝下三寸外侧一寸，操作者用拇指或中指指腹在足三里穴作按揉。⑼捏脊疗法：捏脊时，主要将手法作用于小儿后背的脊柱及两侧，脊柱属中医督脉，主一身之阳，捏脊可调理阴阳，健脾补肾。操作时，操作者以双手食指轻抵脊柱下方长强穴，向上推至脊柱颈部的大椎穴。同时双手拇指交替在脊柱上作按、捏、捻等动作，共捏六遍。第五遍时，在脾俞、胃俞、膈俞作捏提手法。六遍结束后，用两手拇指在小儿的肾俞穴轻抹三下即可。1.2辩证使用手法⑴湿热泻：清脾经、补大肠、推下七节骨、清小肠、推箕门、8按揉足三里、摩腹、揉脐、揉天枢。⑵风寒泻：补大肠、补脾经、推三关、揉外劳宫、揉一窝风、揉龟尾、推上七节骨、拿肚角。⑶伤食泻：补脾经、清大肠、摩腹、揉板门、运内八卦。⑷脾虚泻：补脾土、补大肠、捏脊、摩腹、推三关、运内八卦、按揉足三里、推上七节骨、2、针灸疗法：①针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日一次。②灸法：患儿取仰卧位，点燃艾条，距离皮肤2-3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为15-20分钟。分别灸神阙、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。3、中药穴位贴敷：风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。9将以上药物分别按一定得比例配伍成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6-8小时，每日一次。4、食疗：山药，薏苡仁，莲子适量，加入粳米中熬粥服用，可有助于健脾利湿，止泻。（四）西医治疗1、液体疗法：根据病情可给予口服补液或静脉补液。⑴轻度脱水者给予ORS口服补液盐；⑵中度以上脱水者给予静脉补液，如5%GS、0.9%NS等。⑶发热者给予口服布洛芬混悬液以降温。2、微生态调节制剂：可给整肠生等。3、肠黏膜保护剂：可用思密达。4、合理使用抗生素：病毒性肠炎及非侵袭性细菌所致的急性肠炎一般不需要使用抗生素，合理使用液体疗法即可痊愈；对侵袭性腹泻患儿，合理应用抗生素。5、补锌治疗。（五）护理1、适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。2、保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，扑上爽身粉，防止发生红臀。103、密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。三、难点分析（一）治疗难点——预防及减少并发症小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或治疗不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的难点。（二）解决思路难点之一：如何预防我国卫生部借鉴WHO的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。同时积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本．为机体纳运之重器．而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸为顾护中焦脾胃之妙剂。另外，提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯11和做法，全民动员，共同防止本病发生。难点之二：如何减少并发症主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括①米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。预防脱水：20~40m1／kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。②糖盐水：配制方法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐1．75g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1)来提供ORS量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度、脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。对于呕吐严重的患儿，中药汤剂及预防脱水的液体，口服效果差，给予加强外治疗法或中药静脉制剂治疗，减轻症状。四、疗效评价（一）评价标准1、痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90%。2、显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），12性状好转，症状体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90％、≥67％。3、有效：大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少67％、≥33％。4、无效：不符合以上标准者，主症积分减少33％。（二）评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》13肺炎喘嗽(小儿肺炎)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社，2007年）。⑴起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。⑵病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热持续不退。⑶禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。⑷肺部听诊可闻及肺部有较固定的中、细湿罗音，常伴干性罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。⑸血象检查