2015年8月护理持续改进讨论记录

1护理工作满意度,98.80%急救设备、器材及药品完好率,100%感染控制制度与措施的执行率,94.30%护理人员理论考核合格率,100%护理技术操作合格率,100%五常法管理合格率,96.50%护理查对制度的执行率,95%护理工作满意度急救设备、器材及药品完好率感染控制制度与措施的执行率护理人员理论考核合格率护理技术操作合格率五常法管理合格率护理查对制度的执行率2015年8月护理质量讨论分析记录（一）各项管理指标排名情况（数据图）一、上月科室护理质量存在问题改进情况项目改进效果未改进项目分析整改措施责任人完成时间护理查对制度的执行率部分改进详见护理质量改进计划。急救设备、器材及药品缺失已改进无感染控制制度与措施的执行率部分改进详见护理质量改进计划。无菌包外标识不合格部分改进详见护理质量改进计划。提高器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）已改进无。无菌包内器械缺失未改进详见护理质量改进计划。二、8月科室护理管理指标分析评价指标标准值7月份8月份护理工作满意度≥90%98.3%98.8%急救设备、器材及药品完好率100%94.7%100%感染控制制度与措施的执行率100%93.4%94.3%护理人员理论考核合格率100%（80分合格）100%100%护理技术操作合格率≥100%（85分合格）100%100%五常法管理合格率100%98.9%96.5%护理查对制度的执行率100%96.7%95%27-8月比较图表90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%102.00%护理工作满意度急救设备、器材及药品完好率感染控制制度与措施的执行率护理人员理论考核合格率护理技术操作合格率五常法管理合格率护理查对制度的执行率7月份8月份查对不良条目数分布185430246810清洗查对不良包装查对不良灭菌查对不良发放查对不良回收查对不良数量（二）与上月质量指标对比情况（数据图）（三）排名前三位管理指标存在问题分析第一位：护理查对制度的执行不良条目数护理查对制度落实清洗查对不良包装查对不良灭菌查对不良发放查对不良回收查对不良数量1例8例5例4例3例1、排名前三位的不良条目数（数据图）2、排名前三位的不良条目数原因分析及讨论（包括护士长行政查房内容及护士记录内容）张伟芳（N1级）：回收清洗查对不良原因：回收人员回收分类时没有认真核对清单，有时实习学生帮忙分类，没有看注学生，就没有核对清单物品名称、数量、规格等信息，同时临床新护士多，科室特殊物品器械也没有在清单上注明；龚长芬（工人）：清洗人员进行精密细心器械的清洗前，装置不合理，导致清洗过程器械遗留在超声清洗机腔体或煮沸槽腔体；郭翠梅（N2级）:包装工作时对外接社区物品的包装不清楚，又没有进行及时的沟通，导致包内物品和实际所需不相同；3五常法管理不良条目数0312100.511.522.533.5常组织常整顿常规范常清洁常自律系列1覃虹（N2级）：实习学生带教工作没有做到位，有些同志过于放手给实习学生做，导致错误发生；2、整改措施项目整改措施责任人完成时间护理查对制度的执行不到位1、科室护士长及工作人员加强对各工作人员的管理和质控工作，要求严格落实查对制度，减少不良事件发生；2、建议科室工作人员在工作中遇到问题及时和临床护士，包括外接社区人员保持良好的沟通，并做好上报工作。3、要求科室工作人员做好实习学生的带教工作，做的放手不放眼，实习学生一定要在工作人员指导下工作。规定实习学生错误完全由带教老师负责。4、护士长及组长加强日常工作的检查督导工作，发现问题及时提醒当事人并汇报做好记录。郭冬梅覃虹郭翠梅2015-9-30第二位：五常法管理项目常组织常整顿常规范常清洁常自律数量031212、排名前三位的不良条目数（数据图）43、排名前三位的不良条目数原因分析及讨论（包括护士长行政查房内容及护士记录内容）郭翠梅（N2级）：因为医院清洁工作数量紧缺，导致一个卫生员需要兼顾几个科室的工作，对本科室的卫生死角的清洁就执行不到位。郭冬梅（N3级）：科室区域内的标识使用年数久，卫生员经常搞卫生，导致较多标识字迹模糊及卷边，影响观察及美观，没有及时更新。覃虹（N2级）：消毒员没有做好低温等离子灭菌器的使用前清洁卫生工作，同时低温等离子灭菌器腔体狭小，卫生员进行清洁工作也不方便，质控也不到位。4、整改措施项目整改措施责任人完成时间五常法管理不到位1、要求供应室工作人员做好自己工作区域的物品五常法管理，严格物品的放置、清洁等；2、要求科室清洁员做好科室的清洁卫生工作才能兼顾其他科室的工作，同时各区域认真做好卫生死角的清洁工作；3、科室护士长和信息科沟通从新申请制作一些新的外标识进行标识黏贴，有利于工作人员观察和物品摆放；4、要求科室消毒员负责好低温等离子灭菌器的使用前清洁维护工作，及时提醒卫生员做好清洁卫生工作，护士长做好周检查质控工作。覃虹郭翠梅2015-9-25第三位：感染控制制度与措施的执行率（数据表）感染控制制度与措施的执行不良条目数环节卫生医疗废物管理无菌物品管理一次性无菌物品管理数量5例2例1例1例2、排名前三位的不良条目数（数据图）552110123456环节卫生医疗废物管理无菌物品管理一次性无菌物品管理不良条目数三、本月科室护理质量指标分析（一）本月科室护理质量指标情况：评价指标名称标准值6月份7月份消毒物品合格率100%100%100%器械清洗合格率100%93.7%95.5%灭菌物品包装密闭合格率≥100%100%99.7%无菌包内器械缺失发生率≤0.5%0.024%0.036%无菌包内器械功能不全发生率≤0.5%00无菌包内器械种类错误发生率≤0.5%00无菌包标识合格率100%97.82%98.2%灭菌方式选择不正确发生率0%00湿包发生率0%00包内化学指示卡变色不合格率≤0.5%00回收器械丢失发生率0%00无菌物品发放错误发生率≤0.5%0.012%0灭菌失败发生率0%00（二）与上月份质量指标对比（如下图示）66-7月份护理指标比较图表0%20%40%60%80%100%120%消毒物品合格率器械清洗合格率灭菌物品包装密闭合格率无菌包内器械缺失发生率无菌包内器械功能不全发生率无菌包内器械种类错误发生率无菌包标识合格率灭菌方式选择不正确发生率湿包发生率包内化学指示卡变色不合格率回收器械丢失发生率无菌物品发放错误发生率灭菌失败发生率6月份7月份（三）改进工作的重点：1、提高器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）；2、降低无菌包内器械缺失率；3、提高无菌包外标识合格率。(四)护理质量改进计划：项目原因分析整改措施责任人完成时间提高无菌包外标识合格率及杜绝无菌包内器械缺失发生率1、包装人员没有认真做好包装时外标识有效性的核对工作，对一些手术器械包及治疗包没有认真执行组装及包装时的双人核对工作；2、消毒员没有做好待灭菌包装载前的核对检查工作，灭菌后，没有进行外标识有效性的核对就进行灭菌物包的卸载工作；3、工作人员过于放手给实习学生操作，没有做好指定工作，实习带教不严格；4、发现外接社区有问题没有及时和对方医院人员沟通，导致错误发生。1、科室加强组装、包装、灭菌装、缷载，发放环节双人核查制定，同时建议下发人员做好最后发放时和临床科室护士的核对工作，才离开；2、建议科室工作人员好好利用实习学生人力资源，除了教学，也可以教导实习学生加入到核对工作中来，落实双人核对制定。同时工作人员一定要做好实习学生的带教工作，做的放手不放眼，实习学生一定要在工作人员指导下工作。3、护士长及指控员做好日常工作的检查督导工作，发现问题及执行力不好的同志立即提醒，并记录在科室“护理持续质量改进本”上；待灭菌包的装载工作。郭冬梅覃虹郭翠梅2015-8-2575、科室固定护士长及组长和外接社区人员的沟通工作，其他工作人员发现问题及时上报，保持有效的沟通工作。器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）；1、临床科室使用完没有进行初步处理，导致官腔、齿部、轴节等部位锈迹、血迹干涸，不利于清洗；2、供应室清洗人员对夜间和节假日后回收的腔镜器械清洗不够充分，同时对小部件拆分不够细，影响清洗质量。3、手术室护士近期夜间手术使用后的器械初步处理工作有所放松。1、供应室组织人员讨论存在问题，科室护士长进行个别同志进行技术指导；2、护士长和手术室护士及护士长沟通，严格夜间、节假日使用后腔镜器械的初步处理方工作；3、供应室进行一次“腔镜器械回收、清洗技术”操作演示，特别注意管腔、齿部、轴节等部位的清洗，同时讲解细小螺钉、部件的拆卸工作；4、护士长进一步跟进改进效果并和临床科室保持良好的沟通。郭冬梅郭翠梅雷素坚2015-8-20