2015年会原发性肝癌的CT诊断及微创治疗修改稿

原发性肝癌的CT诊断及微创治疗湘西自治州肿瘤医院文芳宋遐流行病学特点死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为2～5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以40～49岁为最多。返回世界有不绝的风景，我有不老的心情缅怀诗人汪国真，感谢他带给我们人生的思索和勇往直前的感动傅彪病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他中国的乙肝病毒携带者，约2亿。或许是一种巧合，中国位于世界的东方。中医认为：东方属木，木属肝。中国人易得肝病。影像学检查在肝癌诊断中的重要性原发性肝癌诊疗规范(2011年版)慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m直径1cm直径1cm每3个月，复查US等保持不变病灶增大/影像学改变进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿刺活检动态增强影像学检查(多排CT/MRI扫描)肝穿刺活检和/或DSA检查影像学随访发现结节无结节AFP(+)AFP(-）动态增强CT或MR平扫+动态增强≥2cm和1种检查具有典型表现1-2cm和2种检查均无典型表现AFP(-)AFP(+)明确诊断不能明确排除肝癌诊断HCC,进入治疗流程典型表现无典型表现(AFP+US）/6个月进入流程有结节无结节AFP+影像学随访/2-3个月按病灶大小进入随访或其他诊断流程肝癌诊断流程检查技术CT检查1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML（2）层厚及层隔：10MM,小的病灶可以2-5MM.（3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖（2）方法：静脉快速注射对比剂后扫描：肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）正常肝脏影像表现正常CT表现1.平扫：肝实质呈均匀一致的软组织密度，CT值55－75HU肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝实质3.增强扫描：A.动脉期：肝动脉及其分支强化，肝实质没有明显强化B：门脉期：门静脉、肝静脉明显强化，肝实质开始强化C.肝实质期：肝实质强化达峰值。原发性肝癌的病理大体病理：巨块型：单个或多个，直径≥5cm结节型：单个或多个，直径＜5cm弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布小肝癌小于3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm。原发性肝癌病理组织学分：1，肝细胞性肝癌2，胆管细胞性肝癌3，混合癌（肝细胞和胆管细胞）临床表现肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等甲胎蛋白（AFP）增高肝细胞肝癌CT表现(平扫)形态及边缘(1)形态规则或不规则(2)边缘清晰—有假包膜(晕圈征-Halosign)纤维组织增生病灶周围肝组织受压(3)边缘模糊—肿瘤浸润性生长CT表现(平扫)密度1）低密度：2）等或高密度：（少见）3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性低密度高密度稍低密度混杂密度CT表现(增强)供血1）正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血70～80%由门静脉供血2）肝癌供血：90%由肝动脉供血10%由门静脉供血CT表现(增强)1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强3）平衡期：低密度或略低密度。多发结节型肝癌平扫强化1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清2，增强实质期肿瘤呈低密度强化3，与肝转移瘤鉴别要结合临床弥漫型肝癌平扫强化1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺--瘤栓（箭）门脉瘤栓侵犯周围CT表现(增强)门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移小肝癌CT表现CT：平扫SHCC呈界限清楚的低密度，在增强动态CT上，动脉期明显增强呈高密度结节，门脉期又恢复其低密度。小肝癌（快进快出）平扫动脉期静脉期延时期典型的单发小肝癌病例1单发小肝癌MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜CT没有显示假包膜病例2低—高—低①肝动脉血供丰富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC②肝动脉血供不足的SHCC低—低—低③肝动脉和门静脉双重血供的SHCC胆管细胞癌概述发生于肝内胆管上皮的肿瘤。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质。临床常表现为上腹部痛及腹部肿块，胆管阻塞可出现黄疸。常有胆结石病史。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断病因：与慢性胆道感染有关病理：单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景病理分型1，团块型：肝实质内圆形肿块，边界清。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断2，胆管周围侵润型：肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断3，胆管内型：胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断影像表现1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块2，受累胆管的近端扩张，呈分支状3，动脉期强化不明显。血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显4，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤肝内胆管细胞癌----鉴别诊断(a)动脉期：肿块大部呈低密度，周边轻度环状增强，周围可见扩张的肝内胆管(b)延迟期：周边延迟强化肿块型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断胆管内型CT显示7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；MRT2显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。53岁男性肝内胆管细胞癌----鉴别诊断CT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。肿块形成--胆管内型左肝标本右肝标本肝内胆管细胞癌----鉴别诊断CT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），PTC示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。导管周围侵润型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断女性，54岁，上腹部痛就诊。与良性肿瘤的鉴别常见良性肿瘤1.肝海绵状血管瘤2.肝细胞腺瘤3.肝局灶性结节性增生（FNH）4.肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管瘤概述：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，一般无临床症状，个别有发热、贫血、腹痛等症状本病可见于任何年龄，但多见于30-60岁，男女发病率之比约1:4.5肝血管瘤CT表现（特征为早出晚归）1、早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。2、随时间推移，增强区域进行性向心性扩展3、延迟扫描呈等或高密度充填4、较大血管瘤中心常不能强化5、极少数（8％）不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。平扫门脉期动脉期延迟女性，42岁，查体发现肝脏占位，要求CT进一步检查。CT平扫CT强化延迟扫描肝细胞腺瘤概述：肝细胞腺瘤与口服避孕药及合成激素有密切关系。主要见于年轻妇女，偶见男性。多无症状，偶有腹痛。肝细胞腺瘤病理：肿瘤表面光滑，有完整包膜，有的带蒂。镜下：肿瘤由分化较好、形似正常肝细胞的组织构成，但无胆管结构。肝细胞腺瘤CT表现A.平扫1、境界清楚的类圆形低、等密度灶。合并出血可见高密度影；2、周围“透明环”常为特征性表现，病理基础为肝细胞脂肪变性。B.增强扫描1、动脉期：均匀增强，与正常肝组织对比明显2、门脉期：密度下降与正常肝组织呈等密度。3、平衡期：呈低、等密度。肝细胞腺瘤女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，afp阴性。有服避孕药史。肝腺瘤--鉴别诊断ABC，切除标本显示：1，广泛出血（空箭），2，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）49岁，女CA，平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块，不均匀低密度B，动脉期肿瘤不均匀强化肝腺瘤：陈旧出血和脂肪肝细胞腺瘤女、32岁，体检发现肝右叶占位性病变，有口服避孕药史；余未见异常.局灶性结节性增生肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。一般无症状。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。局灶性结节性增生病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织分界清楚，肿瘤内可见放射状纤维瘢痕组织，为由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。病理局灶性结节性增生CT表现：（1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性瘢痕时，可见从中心向边缘呈放射状分布的低密度影像。（2）增强：动脉期：病灶明显强化，中间未强化区呈星条状。实质期：等密度，中央仍有低密度。延迟期：病灶呈相对低密度。中心瘢痕可呈高密度。FNH--鉴别诊断CT平扫病变等密度，中央瘢痕低密度；动脉期显著均匀强化，中央瘢痕及线样分隔无强化；门脉期病变强化密度减低，中央瘢痕和分隔开始强化，延时10分钟病变等密度，中央瘢痕高密度。平扫A期V期D期血管平滑肌脂肪瘤肝脏血管平滑肌脂肪瘤：主要由血管、平滑肌和脂肪组成,脂肪含量有较大差异,一般5%～90%,个别病例脂肪组织少于5%。血管主要由扭曲的动脉、静脉构成，多见于中老年女性血管平滑肌脂肪瘤平扫病灶常呈低密度,密度不均匀。增强检查动脉期病灶强化非常明显,静脉期仍然持续强化,延迟扫描则常呈等密度。检查中发现脂肪是关键。在病灶脂肪含量少、脂肪成分在肿块内散在分布、病灶太小等情况下CT难以确定有无脂肪血管平滑肌脂肪瘤平扫血管平滑肌脂肪瘤动脉期血管平滑肌脂肪瘤门脉期血管平滑肌脂肪瘤延迟期原发性肝癌治疗现状发病率不断上升早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题：5年生存率有所升高，但并不显著治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难不少治疗观念已显陈旧原发性肝癌治疗方式分类75全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向生物治疗中医中药全身系统化疗抗病毒治疗局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术局部消融治疗：物理消融+化学消融血管介入治疗：TACE、TAE等放射治疗：内照射+外照射76对原发性肝癌现代治疗的几点认识缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗独自功劳，是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情做出最佳选择者还凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的方向缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强。首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运外科切除目前仍为首选，但已经不再唯我独尊外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。某种程度上局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的疗效，且损伤轻于切除，应用空间更大。外科医生的优越感已经开始受到严重冲击。移植后肿瘤依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小。同等条件下，其远期生存率、生活质量等未必显著优于肝部分切除和局部消融等非手术治疗，尤其没有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌患者移植性价比相对较低无论行业界是否愿意承认，消融治疗成为肝癌首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展，肿