2013年按病种付费实施方案

1郎卫办[2013]号关于印发《郎溪县新农合住院按病种付费实施方案（2013版）》的通知各相关定点医疗机构：现将《郎溪县新农合住院按病种付费实施方案（2013版）》印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一三年四月十五日2郎溪县新农合住院按病种付费实施方案（2013版）为促进医疗机构科学管理，在确保医疗质量和医疗安全基础上，鼓励医疗机构降低医疗成本，有效控制医疗费用不合理增长，确保参合患者得到更多实惠，新农合基金支出合理合规。根据省卫生厅《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》（皖卫农〔2012〕20号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。一、按病种付费试点的基本原则（一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。（二）参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。（三）按照“分级医疗”的原则，合理划分试点病种，实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。二、按病种付费试点医疗机构郎溪县医院、郎溪县中医院、郎溪县精神病医院、建平卫生院、十字中心卫生院、新发中心卫生院、十字茶场医院、钟桥医院。三、试点病种的选择以卫生部已经制定临床路径的病种为主要参考依据，选择医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的病种开展试点。结合国际疾病分类法，将试点病种进行病例组合(诊断相关组)，把相互联系又略有差别的病种按病情、关键诊疗技术、医疗资源的消耗强度等特征进行归类分组，同组疾病实行“打包付费”。四、病种费用标准的核定3同组疾病的费用标准定额以不高于该组疾病在全省同级同类医疗机构住院诊疗的平均费用为原则确定。五、新农合基金支付定额的确定（一）基金支付定额=病种费用定额×设定的补偿比例。（二）对不同病种，设定不同的补偿比例。基金支付定额一旦确定，对于同一诊断的每例住院患者实行定额付费（打包付费）。（三）对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金可按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。（四）对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例，按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。（五）特例一。对有住院天数限定的病种，无论何种原因，若当次住院时间少于限定的天数且住院费用未达到定额标准的，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与患者按照该病种设定的比例支付；当次住院时间少于限定的天数但住院费用达到定额标准的，新农合基金按照定额支付。（六）特例二。对有住院天数限定的病种，无论何种原因，若当次住院时间大于限定的天数，最大天数之外发生的医药费用，另计一次住院费用，并按普通住院补偿方案进行补偿。（七）使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价格以上部分的费用，基金不予支付。六、患者付费患者按照当次住院实际发生的医药费用，按照设定的比例支付个人费用。4七、补偿范围（一）同时符合以下条件，列入按病种付费范围。1、患者参加新农合并自愿实行按病种付费；2、患者在试点医院住院；3、患者疾病诊断及主要治疗方法同时符合本实施方案规定的病种范围；4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用（即从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项医药费用）。（二）以下医疗费用，不列入按病种付费范围。1、患者不在试点医院治疗或采取非本实施方案规定的治疗方法治疗的病例；2、患者按照出院标准出院后，因强化、维持等治疗再次住院或门诊发生的医疗费用。以上不列入按病种付费病例，按新农合原补偿方案进行补偿。八、按病种付费病种、定额标准等见附件。九、医疗费用和补偿费用的结算方式（一）参合病人医疗费用补偿1、定点医院应按照程序收治病人，核对新农合就诊卡、病人身份证（户口薄）等有关证件。2、病人入院两天内经确诊符合试点病种的，病人或家属与试点医院签订《按病种付费服务协议书》一式三份，医院、患者各一份，补偿结算附一份。3按病种付费病人办理入院手续，按照定额标准费用的个人自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。4、按病种付费病人办理出院手续，按照当次住院实际费用（不受定额限制）的个人自付比例，结清医疗费用。（二）新农合基金实行按病种付费，不受安徽省新农合报销5药品目录与诊疗项目目录限制。十、组织管理（一）试点医院与病人或家属签订《按病种付费服务协议书》，承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受县级卫生行政部门监管。（二）强化奖励和激励机制。对低于定额部分的“节省费用”由医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种按病种付费完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到95%以上的医务人员，给予重奖。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报县卫生局和新农合管理中心备案。（三）严厉制裁和惩罚违规行为。凡是发生下列情况之一，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消该医疗机构相关病种的新农合定点资格。情节严重的，取消其相关科室的新农合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格：1．以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的路径；2．串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害病人利益；3．将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；4．诱导或强迫病人“未愈出院”，拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院，将试点范围之外的病种串换为按病种付费范围内病种，损害病人利益或增加新农合基金支出。（四）不得减少病种标准化诊疗方案规定内的服务内容，6损害患者利益；不得随意增加病人的医疗费用负担，确需病人自费的项目必须填写“知情同意书”，征得病人或其家属签字同意。（五）试点医院按病种付费病人中途退出临床路径和没有走完临床路径的病例，须注明原因报县合管中心备案。其实际医疗费用新农合基金按原方案补偿。（六）试点医院应将按病种付费的疾病名称、定额标准、补偿比例等进行公示，做好宣传和解释工作。（七）参合病人应主动配合治疗，服从医院管理，不得提出与定额付费病种诊疗无关的要求。凡达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知书后的医疗费用由患者自行负担。（八）参合病人有权向卫生行政部门、新农合管理中心举报投诉试点医院和医务人员的违纪违规行为。十一、其他规定（一）出院第一诊断疾病为按病种付费病种，其发生的住院医疗费用按定额付费标准执行。（二）病人住院期间，发生与定额付费病种密切相关的并发症时，其费用不得另行收取。（三）因患者自动出院或死亡终止治疗时，发生的医疗费用低于定额付费标准的，按实际发生的医疗费用结算；发生的医疗费用高于定额付费标准的，新农合基金按定额付费标准结算。（四）病人确需转院治疗时协议终止，发生的医疗费用据实结算。（五）同一疾病需转科治疗，在该院发生的医疗费用全部纳入定额结算范围。（六）病人住院期间，发生的与定额付费疾病无关的合并症需要治疗时，协议终止，所发生的医疗费用据实结算。（七）病人出院带药的，纳入定额结算范围。7（八）病人住院期间发生的伙食费、陪护费、煎药费、一次性生活用品费、特殊护理费、超标病房费等，由个人自负。（九）病人住院期间因自身原因自动终止定额付费，试点医院应在病历中详细记录，并经病人或其家属签字同意。（十）对未达到规定疗效标准，试点医院因费用问题通知病人出院时，病人可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。十二、试点启动时间本方案自2013年5月1日起施行，过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县合管中心负责解释。附件：郎溪县按病种付费试点医院、定额标准及支付比例[2013版]（表一、表二）二〇一三年四月十二日8表一：郎溪县按病种付费试点医院、定额标准及支付比例[2013版(县级)]单位:元序号疾病范围治疗方法定额标准（元）基金支付定额（元）患者自付比例试点医院备注1慢性肾功能衰竭尿毒症期（不含腹膜透析）血液透析（每次）48040815%县医院含透析过程中使用的左卡尼丁、低分子肝素、促红细胞生成素、铁剂、降血压药物等2重性精神病（六种）精神科综合治疗4800408015%县精神病院有关规定按《安徽省新农合重性精神病按病种付费实施方案（试行）》执行3艾滋病机会性感染药物治疗400/床日34015%县医院年平均病例床日少于15天4结肠癌（含直肠上段）结肠癌根治术/局部切除术或结肠区段切除术/姑息切除术、短路或造口术180001440020%县医院、县中医院含吻合器和闭合器费用。5直肠中下段癌根治性直肠癌切除术190001520020%县医院、县中医院含吻合器和闭合器费用。6胃恶性肿瘤胃癌根治术或扩大胃癌根治术/胃局部切除术或胃大部切除术/胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术190001520020%县医院、县中医院含吻合器和闭合器费用。7食管恶性肿瘤食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)220001760020%县医院、县中医院含吻合器和闭合器费用。8乳腺癌活检+改良根治术/单纯切除\局部扩大切除术/保乳手术9000720020%县医院、县中医院9宫颈癌Ⅰa2期-Ⅱa期(肿瘤＞4cm，已完成术前辅助治疗者）根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术8200656020%县医院、县中医院10胆囊、胆管疾病开腹手术(胆囊)4100307525%县医院、县中医院含胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉及其合并症以及胆管结石、胆管炎及其合并症开腹手术+术中胆总管T管探查5000375025%经腹腔镜手术（胆囊）4600345025%9经腹腔镜手术+术中胆总管T管探查5500412525%11子宫平滑肌瘤子宫次全/全切除术4500337525%县医院、县中医院1、含经腹、经阴道、经腹腔镜手术；4500337525%2、含附件手术。12子宫腺肌病子宫次全/全切除术4500337525%县医院、县中医院1、含经腹、经阴道、经腹腔镜手术；4500337525%2、含附件手术。13卵巢良性肿瘤卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(单侧)3900292525%县医院、县中医院包括卵巢畸胎瘤、和/或附件切除卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(单侧、经腹腔镜)4500337525%卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(双侧)4100307525%卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(双侧、经腹腔镜)4900367525%14急性阑尾炎阑尾切除术3000225025%县医院、县中医院含各种阑尾炎,含经腹腔镜手术费用。15腹股沟疝疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(单侧)2500187525%县医院、县中医院疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(单侧、使用补片)3200240025%疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(双侧)3000225025%疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(双侧、使用补片)4500337525%16乳腺良性肿瘤乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术2200165025%县医院、县中医院双侧手术加500元17老年性白内障白内障小切口摘除术+人工晶体植入术2700202525%县医院、县中医院已含晶体费用白内障小切口摘除术+人工晶体植入术（双侧）3700277525%10超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术3000225025%超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（双侧）4000300025%白内障囊外摘除+人工晶体植入术3200240025%白内障囊外摘除+人工晶体植入术（双侧）4200315025%18输尿管结石体外碎石90063030%县医院、县中医院19良性前列腺增生经尿道前列腺电切术6500487525%县医院、县中医院20下肢静脉曲张大隐静脉或小隐静脉高位结扎＋