2013年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案

-1-2013年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和国家卫生和计划生育委员会办公厅《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政字〔2013〕37号）精神，结合我省实际，制定本方案。一、活动目标通过开展全省抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；采取标本兼治的措施，切实解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，持续提高抗菌药物临床合理应用能力和管理水平。二、活动范围全省各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。三、组织管理省卫生厅制定全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，迎接国家督查和各地各单位活动开展情况督查。-2-市、县卫生局责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，组织辖区内医疗机构开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对医疗机构工作落实情况开展督查并向省厅报送活动进展情况。各医疗机构负责按照上级部署，组织实施本单位的专项整治活动，实现抗菌药物临床合理应用各项指标并建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。四、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量和医院管理的重要内容；健全抗菌药物临床应用管理组织机构，明确职责分工，落实工作责任，完善工作制度和监管机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。卫生行政部门和医疗机构要把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。省厅和各设区市卫生局要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。-3-（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。各医疗机构将《江西省抗菌药物临床应用基本情况调查表》（附表1）于2013年6月30前报核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门。7月15日前各设区市将所辖二级以上医院（含中医院、妇幼保健院、专科医院）抗菌药物临床应用基本情况调查汇总表报厅医政处。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院可设置感染性疾病科，并根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。要积极开展临床医师抗菌药物临床应用相关专业培训和临床科室抗菌药物临床应用技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。市、县卫生局和各医疗机构要按要求组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，尤其是县级医院相关人员培训，不断提高他们的专业技术水平。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。各医疗机构要严格按照《关于印发〈江西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）〉的通知》（赣卫医政字〔2012〕129号）要求，制订本机构-4-抗菌药物分级管理目录，严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定和严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。各医疗机构将《江西省医疗机构抗菌药物供应目录》（附表2）于2013年6月30前报核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。7月15日前各设区市将所辖二级以上医院（含中医院、妇幼保健院、专科医院）抗菌药物供应目录汇总表报厅医政处。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或更换的抗菌药物品种或品规12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种不超过35种；口腔医院抗菌药物品种不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种不超过35种，儿童医院抗菌药物品种不超过50种，传染病医院抗菌药物品种不-5-超过45种，眼科医院抗菌药物品种不超过35种，妇产医院（含妇幼保健院）、皮肤病专科医院抗菌药物品种不超过40种，精神病医院抗菌药物品种不超过10种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（皮肤病医院可适当超过，但抗菌药物总量不变）。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，（省直省管单位直接向省厅申请）向省厅提出申请，并详细说明理由。由省厅核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以备案采购。备案采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。-6-同一通用名抗菌药物品种备案采购原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定，每半年将抗菌药物备案采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物备案采购报备情况进行合理性审核。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。-7-精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。胸科医院住院患者抗菌药物使用率不超过85%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。眼科医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。传染病医院住院患者抗菌药物使用率不超过50%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。皮肤病医院住院患者抗菌药物使用率不超过45%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天35DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不-8-联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，依托我省“阳光医药”网上监察系统、江西省抗菌药物临床应用监测网等信息化手段加强抗菌药物临床应用合理性的监测和分析；分析机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取通报、约谈、处罚、停用等有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。制定临床微生物标本采集、送检和检测标准操作规程，规范操作行为、保证标本质量、提高标本检测率，对检测后的菌（毒）株标本和培养基按相关规定处置。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治-9-疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。要充分发挥江西省细菌耐药监测网作用，积极开展开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制和通报机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向国家和省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用和耐药菌分布、耐药情况等相关数据信息。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师