2015年心悸(心律失常-心房颤动)诊疗方案

心悸（心律失常-心房颤动）诊疗方案一、概念：心悸指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。西医学之心律失常-心房颤动参照本病。本病症可见于多种疾病过程中，多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照2002年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定诊断标准。心悸是由心失所养或邪扰心神，致心跳异常，自觉心慌悸动不安的病症。①自觉心搏异常，或快速或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心动不安。②伴有胸闷不适，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。③可见数、促、结、代等脉象。④常有情志刺激，惊恐，紧张，劳倦，饮酒等诱发因素。2.西医诊断：参照2015年ACC/AHA/ESC的心房颤动的指南拟定诊断标准。①最常见于风心病二尖瓣狭窄，其次为冠心病、高心病、甲状腺机能亢进心脏病，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，后者在年青人中常可引起阵发性房颤。②心房颤动分阵发性和持久性两种，前者历时短暂，起止突然，后者指持续发作3个月以上者。③可有心悸、心音强弱不等、心律绝对不规则及脉搏短绌等。④心电图（1)P波消失，代之以细小的、形态不同的、频率不规则的颤动波，称f波。（2)QRS波群形态与窦性相同，部分QRS波显示心室内差异性传导，尤其在长间歇后提早的心搏中易于发生，因右束支不应期长于左束支，故QRS波群多呈右束支传导阻滞型。（3)心室律不规则，约每分钟120～160次；如并发Ⅲ度房室传导阻滞，心室率缓慢且规则。预激综合征伴发心房颤动时，心室率可快至每分钟200次以上，QRS波群多数具有心室预激波3.分类房颤分为初发房颤（initialevent）、阵发性房颤（paroxysmalAF）、持续性房颤（persistentAF）及永久性房颤（permanentAF）。初发房颤：为首次发现的房颤。阵发性房颤：指持续时间7d的房颤，一般48h，多为自限性。持续性房颤：持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：不能终止的房颤或是终止后又复发的房颤，持续永久性存在，常需要控制心室率和必要的抗凝治疗。（二）证候诊断参照1985年《中医内科学》第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。）1.心血不足心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。2.阴虚火旺心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，质红，少苔或无苔，脉象细数。3.心脉瘀阻心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。4.水饮凌心心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。5.心虚胆怯心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。三、治疗方案（一）中医治疗方案1.辩证选择口服中药汤剂1.1.心血不足治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减组成：党参20g黄芪30g白术10g炙甘草10g茯苓10g远志10g木香10g酸枣仁15g当归15g龙眼肉15g1.2阴虚火旺治法：滋阴清火，养心安神方药：黄连阿胶汤合补肾安神胶囊加减组成：黄连10g黄芩10g芍药10g阿胶10g鸡子黄1枚1.3心脉瘀阻治法：活血化瘀，理气通络方药：血府逐瘀汤加减组成：桃仁15g红花15g生地10g当归15g赤芍10g枳壳10g桔梗10g川芎10g牛膝10g柴胡10g甘草10g1.4水饮凌心治法：振奋心阳，化气行水方药：苓桂术甘汤加减组成：茯苓10g桂枝10g甘草10g白术10g1.5心虚胆怯治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减组成：龙齿10g石菖蒲10g茯神10g茯苓10g远志10g人参15g2.辩证选择静脉滴注中药注射液：根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。3.中医其他疗法3.1耳穴埋豆选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾，皮质用王不留行籽贴压，每日按压2-3次，每次约15分钟。3.2穴位注射法选穴参照基本治疗，用维生素B1或维生素B12注射液，每穴注射0.5ml，隔日1次。3.3针灸疗法主穴内关郄门神门厥阴俞巨阙配穴心胆虚怯者，加胆俞；心脾两虚者，加脾俞、足三里；阴虚火旺者，加肾俞、太溪；水气凌心者，加膻中、气海；心脉瘀阻者，加膻中、膈俞。3.4拔罐疗法选取心俞、厥阴俞、膻中、脾俞、肾俞、血海等穴位，采用留罐、走罐、闪罐、留针拔罐、刺血拔罐法治疗。（二）内科基础治疗1.房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率；防止中风等严重并发症的出现等。2.房颤的治疗一般分为药物治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤治疗药物治疗分两方面，主要包括抗心律失常药物治疗以及抗凝药物治疗。介入治疗一般能治愈80%～90%的房颤，外科手术也可以使房颤痊愈。1.转复房颤为窦性心律初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。常用复律药物为：胺碘酮、普罗帕酮。直流电复律体外直流电复律体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150∼200J为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。2.控制心室率房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。控制心室率有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者而言，心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。目前以药物控制心室率为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。控制心室率的药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。3.3.抗凝治疗根据CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险，选择抗凝方案。目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（％/年）充血性心衰/左室功能障碍100高血压110.7年龄≥75岁221.9糖尿病134.7中风/TIA/TE242.3血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）153.9年龄65-74岁164.5性别（女性）1710.1充血性心衰/左室功能障碍1814.2最高分数991003.4房颤射频消融手术指征房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多因素，主要包括房颤的类型（阵发性、持续性或长时程持续性）、症状的严重程度、是否合并器质性心脏病、其余治疗方案、手术并发症以及患者意愿等。I类推荐（积极治疗）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的阵发性房颤患者，导管消融有效。2、导管消融治疗前，建议评估操作风险，并考虑患者个体化情况。IIa类推荐（常规推荐）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗效果欠佳（或无法耐受）的持续性房颤患者，施行导管消融治疗是合理的。2、对于反复发作、症状明显的阵发性房颤患者，在分别评估药物和消融治疗的风险受益后，导管消融可以作为合理的首选节律控制策略。IIb类推荐1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的长时程持续性性房颤（持续时间患者12个月）患者，导管消融治疗可以考虑。2、对于有症状的持续性房颤患者，应用I类或II类抗心律失常药物控制节律前，可优先考虑导管消融。III类推荐（不推荐）对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者，不应考虑导管消融治疗房颤导管消融的目的是恢复窦性心律，不应该只为达到“消除抗凝必要性”这一目的而进行。（四）护理与调摄1.心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。2.生活作息要有规律。饮食有节，宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。3.轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累、不加重症状为度，避免剧烈活动。重症心悸应卧床休息，还应及早发现变证、坏病先兆症状，做好急救准备。四、疗效评价标准（一）中医疗效评价标准显效：心悸、胸痛、呼吸困难、疲劳气短、头晕等临床症状体征消失，心律失常完全纠正，恢复窦性心律；有效：阵发性房颤发作24h减少60％(时间和次数)，持续性房颤转为阵发性房颤；无效：阵发性房颤发作减少小于60％，持续性房颤存在。（二）西医疗效判定标准：（三）显效：症状消失或者明显改善，发作控制或基本控制，安静时心室率70-80次／分，或恢复窦性心律；有效：症状减轻，发作次数减少。发作持续时间缩短或间歇延长，心室率8O一100次／分；无效：症状未缓解或未达到有效标准。