2015年最新三级医院标准及实施细则核心条款(2012版)任务分解

12015年最新全国三级综合医院评审标准实施细则核心条款责任分解第一章坚持医院公益性（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。(院办)2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。(医务科)3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。(医务科)4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。(人事科)【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。(医务科)【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。(医务科)（四）应急管理1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。(院办)2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。(院办)3.主管职能部门负责日常应急管理工作。(院办)4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。(院办)5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。(院办)6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。(人事科、医务科、护理部)7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。(院办)【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。(院办)2.有信息报告和信息发布相关制度。(院办)3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。(院办)2【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)1.4.3.2编制各类应急预案（★重点）(院办)【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科)【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。(院办)【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。(院办)3第二章医院服务（三）急诊绿色通道评审标准评审要点2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）(各临床科室、各医技科室)【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。(急诊科、门诊)2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。(财务科)3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。(急诊科、临床科室)4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。(医务科、急诊科)【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。(急诊科、各临床科室)【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。(计算机中心)2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）（急诊科、心内科、神经内科、神经外科、呼吸内科、介入科、心胸外科）【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。（六）患者的合法权益(各临床科室、实施治疗和实施有创检查的医技科室)评审标准评审要点2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点）2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医患纠纷办）2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（临床科室）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（临床科室）4有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）【B】符合“C”，并1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。（临床科室）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医患纠纷办）【A】符合“B”，并持续改进有成效。（医患纠纷办）（七）投诉管理评审标准评审要点2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）【C】1.有专门部门统一受理、处理投诉。（医患纠纷办）2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（医患纠纷办）3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（医患纠纷办）【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（医患纠纷办）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。（医患纠纷办）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医患纠纷办）【A】符合“B”，并持续改进有成效。（医患纠纷办）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★重点）质控部、玉茗司法、监察室【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。5第三章医院安全（一）确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）(各临床科室、医技科室)【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医务科、护理部)【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。(各临床科室、医技科室)（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★重点）63.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）(各手术科室、介入科和实施治疗、有创检查的医技科室、麻醉科)【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(各手术科室、医务科)2.实施“三步安全核查”，并正确记录。(麻醉科及手术科室)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医务科)【A】符合“B”，并手术核查手术风险评估执行率100%。(各手术科室)（六）临床“危急值”报告制度评审标准评审要点3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程（★重点）。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）(各临床、医技科室)【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。(各医技科室)2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。(各临床科室)3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(各临床科室)【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。（计算机中心）【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。（计算机中心）（九）妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点73.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）(各临床、医技科室)【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（质控