2015年眩晕中医诊疗方案

眩晕的中医诊疗方案（2015年）一、概念眩晕是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕可见于西医的周围性眩晕如位置性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病、偏头痛性眩晕、前庭阵发症，中枢性眩晕如后循环缺血、脱髓鞘病变，内科系统性疾病如高血压病、低血压、贫血，精神疾病如躯体形式障碍、慢性主观性头晕、神经症等，凡临床表现以眩晕为主症者，均可参考眩晕进行辨证论治。二、眩晕的诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见诊疗指南—中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目则止，重者如坐舟车，甚则仆倒。（2）可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2.西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第2版，2008年）和《眩晕和头晕实用入门手册》（【英】阿道夫M·普朗斯坦【德】托马斯·伦珀特著赵刚韩军良主译，华夏出版社，第1版，2012年）。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感。晃动感，不稳感，多因头部或（和）体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形，复视等）,内耳疼痛，肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。（3）有轻微前庭损害体征，如头位试验诱发的眼震、姿势步态异常、听力评估异常，或者中枢及脑干损害体征如扫视动作和眼球平滑追踪异常、咽部反射减退或消失、调节和（或）辐辏障碍、以及阳性的病理发射等。（4）测血压、查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、前庭功能检查、经颅多普勒超声等项目有助于明确诊断。有条件做CT/MRI或CTA/MRA/DSA检查。（5）本诊疗规范适用于位置性眩晕、前庭神经元炎为主的周围性眩晕和后循环缺血、脱髓鞘为主的中枢性眩晕以及各种内科临床常见疾病，须除外梅尼埃病、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、肿瘤、脑外伤、血液病等引起的眩晕。3证候诊断1)风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感、头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎。食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。2)阴虚阳亢证：头晕目涩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。3)肝阳上亢证：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀满，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。4)痰瘀阻窍证：眩晕为头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。5)气血两虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。6)肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。4鉴别诊断：4.1中医鉴别诊断：1)中风：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以口僻、不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分病人，以眩晕、头痛为其主要的临床表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。2)厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢逆冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。4.2西医鉴别诊断：1)梅尼埃病：病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：“四大表现”：反复发作眩晕，每次数小时，听力减退（随发作次数而明显），耳鸣，耳内膨胀感。温度试验可见半规管功能低下。听力曲线示听力下降。2)短暂性脑缺血发作：患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症，起病往往发作比较急，症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等，症状持续短暂24小时，多数在1小时内，有时可持续数分钟或十余分钟。三．治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药和协定制剂：1．风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾养胃推荐方药：半夏白术天麻汤加减本院协定方：化痰脉通片2．阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳推荐方药：镇肝熄风汤加减本院协定方：根据阴虚或者阳亢证候情况选用益脑回春方或者平肝脉通片，可予健脑通络膏方善后3．肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清火熄风推荐方药：天麻钩藤饮加减中成药：松龄血脉康胶囊、养血清脑颗粒本院协定方：平肝脉通片，可予健脑通络膏方善后4．痰瘀阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍推荐方药：涤痰汤和通窍活血汤加减中成药：三七通舒、三七总皂苷、步长脑心通、通心络胶囊本院协定方：化痰脉通片，可予健脑通络膏方善后5．气血两虚证治法:补益气血，健运脾胃推荐方药：八珍汤加减中成药：八珍颗粒、养血清脑颗粒本院协定方：补气脉通片，可予健脑通络膏方善后6．肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓推荐方药：河车大造丸加减本院协定方：益脑回春方加减，可予健脑通络膏方善后。（二）辩证选择静脉滴注中药注射液：在辨证基础上，可选用黄芪、三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等补气、活血化瘀针剂进行静脉滴注治疗。（三）针刺疗法：体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。可依据中医辩证加穴。（四）推拿治疗：注意对颈椎间盘突出、椎体不稳等病症要严格掌握其推拿适应症。（五）中医外治和其他治疗：1．可以在辨证论治的基础上，在患者头部予中药热封包外敷、中药药枕治疗，以活血化瘀、蠲痹通络、醒脑开窍，每日一次。也可采用中药熏洗治疗、穴位贴敷治疗。2．可选用以下设备辅助治疗：超声透入治疗、高压氧治疗、脑电生物反馈治疗、单纯超声治疗、电脑中频电治疗等。3．手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕，首先给予手法复位治疗，可以获得较好的临床疗效。（六）辨证调护：1.风痰上扰、肝阳上亢、痰瘀阻窍者，饮食宜清淡营养丰富，多食水果、蔬菜之品，如:冬瓜、丝瓜、绿豆等，禁烟酒，忌油腻辛辣、鱼虾等物。2.气血亏虚、肾精不足者，饮食宜清淡营养丰富，多食水果及补益之品如莲子粥、山药粥等。忌辛辣刺激、鱼虾等。3.情志护理：对于情志清醒者，给予情志护理，根据患者忧，思，悲，恐，惊实施精神疗法（“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”）《灵枢师传篇》使其消除紧张，恐惧，焦虑等不良情绪，增强治疗信心，密切配合治疗。4.注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，节制房事，切忌纵欲过度，饮食以清淡饮食为主，提倡素食，尽可能定时定量，忌暴饮暴食及过食肥甘厚味，或过咸伤肾之品、戒除烟酒，克服不良嗜好、生活习惯。四．疗效评价（一）评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准，并制定相应的疗效指数标准。主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。中医眩晕程度分级评分表（二）评价方法症状分级量化标准头晕目眩☐0分：无头晕目眩；☐2分：尚可忍受，闭目即止；☐4分：视物旋转。如坐舟船；☐6分：眩晕欲仆，不能站立。恶心、呕吐☐0分：无恶心、呕吐；☐1分：轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活及进食；☐2分：影响日常生活及进食；☐3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床休息。耳鸣耳聋☐0分：无耳鸣耳聋；☐1分：偶尔出现；☐2分：频繁出现，轻度听力下降；☐3分：持续出现，影响工作和睡眠，明显听力障碍。倦怠乏力☐0分：无倦怠乏力；☐1分：乏力，偶有倦怠；☐2分：时有嗜卧，乏力倦怠；☐3分：整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。汗出异常☐0分：无汗出；☐1分：皮肤微潮，稍动更甚；☐2分：皮肤潮湿，动则汗出；☐3分：稍动汗出，如水流漓。发作频率☐0分：无发作；☐1分：偶尔出现；☐2分：经常出现；☐3分：持续存在。疗效指数：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≧95%；显效：眩晕等相应症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数≧70%，同时95%；有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数≧30%。同时70%；无效：头昏及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数30%。