2015年药二第十一章抗病毒药章

1你的未来，我来导航第十一章抗病毒药目前临床常用的抗病毒药主要有：（考点）(1)广谱抗病毒药（利巴韦林、干扰素）。(2)抗流感病毒药（奥司他韦等）。(3)抗疱疹病毒药（阿昔洛韦、喷昔洛韦、更昔洛韦等）。(4)抗乙型肝炎病毒药（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等）。(5)抗HIV药（齐多夫定、拉米夫定、扎西他滨、奈韦拉平、沙奎那韦、利托那韦等）。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1．广谱抗病毒药广谱抗病毒药主要包括嘌呤或嘧啶核苷类似药与生物制剂两类。前者的代表为利巴韦林，后者包括干扰素、胸腺肽ai及转移因子。2．抗流感病毒药本类药有金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦等。金刚烷胺和金刚乙胺的抗病毒机制有两方面：(1)作用于具有离子通道作用的M2蛋白而影响病毒脱壳和复制等。(2)可通过影响血凝素而干扰病毒组装。此两种药物仅对亚洲甲型流感病毒有效，金刚乙胺的抗病毒作用比金刚烷胺约强4～10倍。3．抗疱疹病毒药本类药包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、喷昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠、阿糖腺苷等。4．抗乙型肝炎病毒药临床用于抗乙型肝炎病毒的药物有拉米夫定、阿德福韦、干扰素-a、利巴韦林、恩替卡韦等。（二）典型不良反应1．广谱抗病毒药常见肾损害、肾源性尿崩症、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿毒症、泌尿道刺激症状、多尿、结晶尿等。2．抗流感病毒药金刚烷胺、金刚乙胺常见腹痛、头晕、高血压或体位性低血压、产后泌乳。3．抗疱疹病毒药常见一过性血肌酐、尿素氮升高、血尿、蛋白尿等。4．抗乙型肝炎病毒药十分常见肝炎恶化。（三）禁忌证1．广谱抗病毒药(1)利巴韦林对过敏者、妊娠期妇女禁用。(2)对聚乙二醇干扰素过敏者、对大肠埃希菌产物或聚乙二醇过敏者、自身免疫性肝炎、肝功能失代偿者禁用。2．抗流感病毒药：金刚烷胺、金刚乙胺对过敏者、新生儿和1岁以下婴儿、哺乳期妇女禁用。3．抗疱疹病毒药(1)阿昔洛韦：对过敏者禁用。(2)更昔洛韦：对更昔洛韦或阿昔洛韦过敏者禁用。仅在充分显示治疗益处超过对胎儿的潜在危害的情况下，方可在妊娠期使用本品。(3)泛昔洛韦：对泛昔洛韦及喷昔洛韦过敏者禁用。妊娠期妇女使用需充分权衡利2你的未来，我来导航弊。哺乳期妇女使用期间应暂停哺乳。(4)膦甲酸钠：对膦甲酸钠过敏者禁用。除非必须时，妊娠期妇女一般不宜使用本品。哺乳妇女使用本品期间应停止哺乳。(5)阿糖腺苷：对其过敏者、妊娠初始3月内妇女禁用，肝肾功能不全、造血功能不良者慎用或尽量不用。4．抗乙型肝炎病毒药(1)拉米夫定：对其过敏者、妊娠期妇女禁用；肾功能不全者（肌酐清除率≤30ml/min）者不宜应用。(2)阿德福韦：对其过敏者、妊娠期妇女、儿童禁用。(3)干扰素：严重心、肝肾功能不全者及骨髓功能抑制者禁用。(4)恩替卡韦：对其过敏者及儿童禁用。（四）药物相互作用1．广谱抗病毒药利巴韦林可能有抑制司坦夫定的作用。2．抗流感病毒药奥司他韦与疫苗两者之间可能存在相互作用，除非临床需要，在使用减毒活流感疫苗2周内不应服用奥司他韦。3．抗疱疹病毒药(1)阿昔洛韦与齐多夫定合用可引起肾毒性，表现为深度昏睡和疲劳。(2)与丙磺舒竞争性抑制有机酸分泌，合用丙磺舒可使阿昔洛韦自尿路排泄速度减慢、半衰期延长，体内药物量蓄积。(3)由于齐多夫定和更昔洛韦均有可能引起中性粒细胞减少和贫血，两者同用时可增强这种作用。(4)更昔洛韦与丙磺舒合用时，前者肾清除率降低，这种相互作用与竞争肾小管分泌有关。(5)同时接受更昔洛韦和亚胺培南西司他丁的患者，有出现无显著特点的癫痫发作的报道，故除非潜在获益超过风险，两药不可同时使用。(6)其他抑制快速分裂细胞群如骨髓。精原细胞和皮肤生发层和胃肠道黏膜细胞复制的药物与更昔洛韦合用均可增加毒性。因此，此类药物（如氨苯砜，戊烷脒、氟胞嘧啶、长春新碱、长春碱、多柔比星、两性霉素B、甲氧苄啶／磺胺甲基异嗯唑复合物或其他核苷拮抗剂）仅可在潜在获益超过风险时与更昔洛韦同时使用。(7)膦甲酸钠不能与其他药物混合静脉滴注。(8)膦甲酸钠不能与其他肾毒性药如氨基糖苷类抗菌药物，两性霉素B或万古霉素等同时使用。(9)膦甲酸钠不能与喷他脒联合静脉注射使用，以免发生低钙血症。(10)阿糖腺苷不可与含钙剂的输液剂配伍。(11)阿糖腺苷不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍。(12)别嘌醇可加重阿糖腺苷对神经系统的毒性，不宜与别嘌醇并用。4．抗乙型肝炎病毒药拉米夫定与甲氧苄啶（复方磺胺甲嗯唑）合用，可能升高其血浆药物浓度，应避免与大剂量的复方磺胺甲嗯唑合用。二、用药监护（考点）（一）监护拉米夫定的耐药性与合理应用(1)不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。(2)如果停止拉米夫定治疗，应对患者临床情况和血清肝功能指标进行定期监测至少4月。（二）关注阿昔洛韦的合理应用3你的未来，我来导航(1)脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用阿昔洛韦。(2)生殖器疱疹患者大多易患子宫颈癌，因此患者至少应一年检查一次。(3)给药期间应给予患者充足的水，防止本品在肾小管内沉淀。（三）注意更昔洛韦的合理应用三、主要药品利巴韦林[典][基][医保(甲/已)]Ribavirin【适应证】用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，肝功能代偿期的慢性丙型肝炎患者。【注意事项】长期或大剂量服用对肝功能、血象有不良反应。阿昔洛韦[典][基][医保(甲/已)]【适应证】用于：(1)单纯疱疹病毒感染：免疫缺陷者初发和复发性黏膜皮肤感染的治疗以及反复发作病例的预防。(2)治疗单纯疱疹性脑炎。(3)治疗获得性免疫缺陷者的严重带状疱疹或免疫功能正常者的弥散型带状疱疹。(4)免疫缺陷者的水痘。奥司他韦洋保[医保(已)]【适应证】甲型和乙型流感治疗更昔洛韦[典][医保(已)]【适应证】用于：(1)免疫缺陷患者。(2)接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染。泛昔洛韦[典][医保(已)]Famciclovir【适应证】用于带状疱疹和原发性生殖器疱疹。阿糖腺苷Vidarabine【适应证】用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。【注意事项l(1)如注射部位出现疼痛，必要时可加利多卡因注射液解除疼痛症状。(2)妊娠期妇女慎用。拉米夫定[医保(已)]Lamiwdine【适应证】适用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗。膦甲酸钠[医保(已)]【适应证】用于：(1)艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎。(2)免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染。记忆口诀：阿昔洛韦抗疱疹，更昔洛韦抗细胞。