2015年药二第十章抗菌药物(绝对重点)

1你的未来，我来导航第十章抗菌药物（绝对重点）第一节青霉素类抗菌药物按照青霉素的来源，可将青霉素类分为天然青霉素类、半合成青霉素类两个大类。后者又可以分为下列类型：(1)口服耐酸青霉素，如青霉素V。(2)耐青霉素酶青霉素类，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。(3)广谱青霉素类，如氨苄西林，阿莫西林。(4)抗铜绿假单胞菌青霉素类，如羧苄西林、哌拉西林。(5)抗革兰阴性杆菌青霉素类，如美西林、替莫西林。一、药理作用与临床评价（一）作用特点青霉素类抗菌药物机制，均为干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体失去渗透保护屏障导致细菌肿胀、变形。（二）典型不良反应青霉素类用药后可发生严重的过敏反应，如过敏性休克（I型变态反应）和血清病型反应（Ⅲ型变态反应）。（三）禁忌证有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性患者禁用。（四）药物相互作用1．丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。2．青霉素类可增强华法林的抗凝作用。3．青霉素类与氨基糖苷类抗菌药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两药不能置于同一容器内给药。二、用药监护（一）用药前必须询问过敏史过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案（三）选择适宜的溶剂和滴速（四）监护青霉素类药的特殊反应三、主要药品青霉素[典][基][医保（甲）]【适应证】(1)用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿等。(2)青霉素为以下感染的苴造荭：①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎等；②肺炎链球菌感染如脑膜炎和菌血症等；③不产青霉素酶葡萄球菌感染；④炭疽；⑤破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；⑥梅毒（包括先天性梅毒）；⑦钩端螺旋体病；淋病脏病。氨苄西林[典][基][医保（甲）]【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。阿莫西林[典][基][医保（甲）]【适应证】用于：铜绿假单胞菌。苄星青霉素[典][基][医保（甲）]【适应证】用于预防风湿热复发和控制链球菌感染的流行。阿莫西林克拉维酸钾[典][基][医保（甲）]AmoxicillinandClavulanatePotassium2你的未来，我来导航【适应证】用于：(1)上呼吸道感染：鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎。(2)下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染。(3)泌尿系统感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。(4)皮肤和软组织感染：疖、脓肿、蜂窝织炎、伤口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染。(6)还可用于预防大手术感染，如胃肠、盆腔、头、颈、心脏、肾、胆道手术和关节移植。记忆口诀：窄谱杀菌青霉素，过敏反应危险大。第二节头孢菌素类抗菌药物目前将头孢菌素类抗菌药物分为五代。(1)第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。(2)第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代头孢菌素相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌亦具有抗菌活性。常用的注射剂有头孢呋辛和头孢替安，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。(3)第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，其中头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌及某些非发酵菌亦有较好作用。注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶和头孢哌酮等。口服制剂有头孢克肟、头孢泊肟酯等。(4)第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟。(5)第五代头孢菌素属于超广谱抗生素。代表药有头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普等。一、药理作用与临床评价（一）作用特点头孢菌素类药的抗菌作用机制与青霉素类相同，与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合蛋白(PBPs)结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。头孢菌素类药属于繁殖期杀菌剂。1．第一代头孢菌素对革兰阳性菌包括耐青霉素金黄色葡萄球菌的抗茵作用较第二代略强，显著超过第三代。2．第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性较第一代略差或相仿，对革兰阴性菌的抗菌活性较第一代强，较第三代弱。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种B-内酰胺酶较稳定；对肾脏毒性较第一代小。3．第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性较第一、二代弱，对革兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的抗菌作用，对B-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。4．第四代头孢菌素对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比，增强了抗革兰阳性菌活性，特别是对链球菌、肺炎球菌有很强的活性，抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；对B-内酰胺酶稳定；半衰期长；无肾脏毒性；用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。（二）典型不良反应常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。（三）禁忌证对头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用。3你的未来，我来导航（四）药物相互作用1．头孢菌素类与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，当两类药联合应用时，应在不同部位给药，两类药不能混入同一注射容器内。2．本类药可产生低凝血酶原血症、血小板减少症，与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。3．头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，如红霉素、四环素、氟康唑、万古霉素、两性霉素B、环丙沙星、苯妥英钠、氯丙嗪、氨茶碱、维生素B、维生素C，并可与金属形成络合物，故一般应单独给药。二、用药监护（一）用药前须知患者药物过敏反应史并做皮肤敏感试验（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案（三）长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能（四）警惕双硫仑样反应在使用此类药物期间或之后5-7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可抑制乙醛脱氢酶活性，使乙醛代谢为乙酸的路径受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起双硫仑样反应。三、主要药品头孢唑林[典][基][医保（甲）]【适应证】用于敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染等感染；用于外科围术期预防感染。头孢氨苄[典][基][医保（甲）]【适应证】用于金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等敏感菌株所致的轻、中度感。头孢拉定[典][基][医保（甲）]【适应证】第一代。头孢呋辛[典][基][医保（甲）]【适应证】第二代头孢克洛[典][医保（甲）]【适应证】第二代，用于敏感菌株所致的感染。头孢曲松[典][基][医保（甲）]【适应证】第三代头孢哌酮舒巴坦[典][医保（甲）]【适应证】用于敏感细菌所致感染。【注意事项】头孢哌酮主要经胆汁排泄。头孢他啶Ceftazidime【适应证】第三代头孢吡肟[典][医保（甲）]【适应证】第四代第三节其他f-内酰胺类抗菌药物其他B-内酰胺类抗菌药物的有：(1)头霉素类，亦有将其列入第二代头孢菌素者。主要品种有头孢西丁、头孢美唑。(2)碳青霉烯类，具有抗菌谱广、抗菌活性强和对B-内酰胺酶高度稳定的特点，主要品种为亚胺培南等。(3)单酰胺菌素类，代表品种氨曲南。(4)氧头孢烯类，代表品种为拉氧头孢和氟氧头孢等。4你的未来，我来导航一、药理作用与临床评价（一）作用特点1．头霉素类药物作用特点为：对大多数超广谱B-内酰胺酶稳定且抗厌氧菌作用强。2．氨睦南作为单酰胺菌素类的代表药，通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上PBP3的高度亲和而发挥杀菌作用。氨曲南对需氧革兰阴性菌有效。3．碳青霉烯类药物是抗菌谱最广的B-内酰胺类药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强的抗菌活性。（二）典型不良反应常见皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。少见嗜酸粒细胞增多、中性粒细胞减少、肝脏转氨酶ALT及AST升高等；可出现血尿素氮、血清肌酐升高。长时间应用可出现维生素K和B缺乏症。（三）禁忌证过敏的患者及对其他0-内酰胺类药物有过敏性休克史者。（四）药物相互作用1．头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用时，可加重肾功能损害。2．头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。3．碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可促进丙戊酸代谢。二、用药监护（一）用药前须知过敏史（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案（三）用药过程监护对肾功能不全者和老年患者应监测其肾功能情况并适时调整用药方案。以免发生“双硫仑样”反应。三、主要药品头孢美唑[医保（已）]Cefmetazole【适应证】用于敏感的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、等所致的感染。头孢西丁[典][医保（已）]【适应证】用于对本品敏感细菌所致的感染。氨曲南[典][医保（已）]Aztreonam【适应证】用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的感染。亚胺培南西司他丁[医保（已）]Imipenem-Cilastatin【适应证】用于多种病原体所致和需氧／厌氧菌引起的混合感染以及在病原菌未确定时的早期治疗。美罗培南[典][医保]Meropenem【适应证】用于由单一或多种敏感细菌引起的成人及儿童的下列感染：(1)肺炎（院内获得性肺炎）。(2)尿路感染。(3)腹腔内感染。(4)妇科感染（例如子宫内膜炎）。(5)皮肤及软组织感染。(6)脑膜炎。(7)败血症。厄他培南Ertapenem【适应证】成人细菌的敏感菌株引起的中度至重度感染。记忆口诀：窄谱药物氨曲南，仅对阴杆有效果；碳青霉烯最强大，阳球阴杆还厌氧。5你的未来，我来导航第四节氨基糖苷类抗菌药物常用的氨基糖苷类抗菌药物主要有链霉素、庆大霉素、妥布霉素等。其共同特点为：(1)抗菌谱广。(2)主要作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。(3)细菌对不同品种间有部分或完全交叉耐药。(4)具有不同程度的肾毒性和耳毒性，后者包括耳蜗前庭神经功能损害及听力减退，并可有神经一肌肉接头阻滞作用。一、药理作用与临床评价（一）作用特点（重要考点）氨基糖苷类药的抗菌作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成，还可影响细菌细胞膜屏障功能，导致细胞死亡。氨基糖苷类能与细菌的30S核糖体结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质的合成受阻。氨基糖苷类药为浓度依赖型速效杀菌剂，对多种需氧的革兰阴性杆菌具有很强抗菌作用，需联合应用其他对革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性的药物，如广谱半合成青霉素类、第三代头孢菌素类及氟喹诺酮类等。（二）典型不良反应常见不良反应是耳毒性，包括前庭和耳蜗神经功能障碍。氨基糖苷类药在肾皮质高浓度蓄积，可损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、造成神经肌肉接头处传递阻断，由此可发生心肌抑制。过敏反应可引起皮疹，甚至引起严重过敏性休克，尤其是链霉素，应引起警惕。（三）禁忌证1．过敏或有严重毒性反应者禁用。2．奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。（四）药物相互作用1．与B-内酰胺类混合时可致相互灭活，两类药不能混入同一容器内。2．氨基糖昔类与神经肌肉阻滞剂合用时，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制或等症状。3．与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素等有可能增加耳毒性二、用药监护（一）用药前须知应用氨基糖苷类药前，应仔细询问患者有无本类药过敏史。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案每日剂量一次给药的方案体内蓄积少，可降低氨基糖苷类药所致的耳毒性和肾毒性。（三）用药过程监护使用本类药时应注意定期监测患者尿常规、肾功能、听力等。三、主要药品链霉素[典][基][医保（甲）]【适应证】用于：(1)与其他抗结核药联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初治病例，或其他敏感分枝杆菌感染。(2)单用于治疗土拉菌病，或与其他抗菌药物联合用于鼠疫、腹股沟肉芽肿、布鲁菌病、鼠咬热等的治疗。(3)与青霉素或氨苄谣林联合治疗草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎。庆大霉素[典][基][医保（甲）]Gentamycin【适应证】用于敏感革兰阴性杆菌阿米卡星[典][基][医保（甲）]6你的未来，我来导航Amikacin【