2015年骨外科主治医师职称考试考点点评

医学考试年骨外科主治医师职称考试考点点评骨外科主治医师职称考试的考点知识，助考之星老师特梳理以下几个考点知识，供广大参加2015年骨外科主治医师职称考试的考生掌握。一、高弓足高弓足(pesarcuatus)又名爪形足，是指足纵弓升高的一种足部畸形。【病因】病因不明，但与以下因素有关：1.足内在肌失去功能，使足伸肌和屈肌挛缩所致，如脊髓灰质炎。2.腓肠肌瘫痪时出现继发性高弓足。3.遗传因素，常有家族史。【病理】主要病理变化是足纵弓升高，足长度变短，某些肌肉发生挛缩纤维化。继发足底跖骨头胼胝形成。【检查及诊断】体格检查可见足纵弓较高，足长度变短，足底跖骨头明显突出并可有疼痛的胼胝形成。X线检查可拍摄站立位足侧位片，正常情况下足距骨与第一跖骨的纵轴线是在一条线上，在高弓足时则两者成角。测量高弓足的顶点角度有两种方法：①Hibbs法：测量跟骨与第一跖骨中心纵轴所成之角。②Meavy法：测量距骨与第一跖骨中心纵轴所成之角。一般情况下，诊断较易。【鉴别诊断】主要是鉴别病因，明确是神经系统疾患还是不明原因的肌肉病变。应根据每个患者的不同情况设计治疗方案。轻度畸形可以用矫形鞋治疗。中至重度畸形，可采用手术治疗，常用方法有肌腱移位术及延长术、跖腱膜切断术、跗中关节楔形截骨术或足部三关节融合术等。医学考试【预后】经适当治疗可以减轻症状、矫正畸形及防止复发。二、膝外翻膝外翻(genuvalgum)是指下肢向内弯曲畸形，也称“X”形腿。【病因】同膝内翻畸形一样;。膝外翻是一种症状i而不是单一疾病。故病因很多，如佝偻病、脊髓前角灰质炎、骨骺损伤、骨髓炎等。【病理】多累及一侧或双侧下肢，畸形多发生在股骨下段，股骨内髁可过度发育。随患儿年龄增长，而出现继发性退行性关节炎、外侧膝韧带缩短、内侧膝韧带松弛、髌骨脱位等症。【检查及诊断】检查可在双膝伸直并靠拢情况下进行。可见内踝显着分开，测量下肢轴线时，髌骨不在髂前上棘和一、二趾问连线上而位于连线内侧。X线检查可准确显示骨骺状态，骨质密度，并测量出畸形部位和角度。诊断不困难，但应寻找病因。【治疗】7岁以下小儿除非畸形特别严重或有特殊病因需要处理者外，一般无须治疗。10岁以上儿童较明显的膝外翻畸形不可能白行矫正，应考虑手术治疗。膝外翻畸形矫正术应根据畸形发生的部位选择在股骨远端或胫骨近端进行。多数做股骨髁上截骨矫形术。术前应根据X线片明确矫正度数，并注意保留10°左右的生理外翻角。方法有横断和楔形切除两种截骨法，术后长腿管形石膏固定6～8周。在矫正外翻畸形的同时，应注意矫正外旋畸形。【预后】排除病因因素不谈，膝外翻的治疗预后良好，延误治疗会引起关节并发症，即使再截骨矫正仍可残留症状。脊柱侧弯医学考试脊柱侧弯(scoliosis)是指脊柱的侧向弯曲畸形。它是症状，而不是单一疾病。【病因】许多因素可引起脊柱侧弯，大体有：1.先天性因素：如先天性半椎体、椎体缺如、楔形椎体等。2.后天性因素：如姿势性、癔症性、神经肌肉性、外伤性、瘢痕性、代偿性脊柱侧弯等。3.特发性因素：即病因不明，约占脊柱侧弯的70%～80%。【病理】脊柱侧弯的病因虽然多种多样，但病理变化基本相似。侧弯多发生于脊柱的胸段和胸腰段，首先出现的某一部位弯曲称为原发性曲线，也称主要曲线。原发曲线的上下可出现相反方向的曲线，称继发性曲线，也称代偿性曲线或次要曲线。在弯曲曲线范围内的椎间隙总是凹侧变窄，凸侧变宽，顶端最凸处最宽。脊柱侧弯除先天性侧弯外，早期均为功能性，即畸形呈可逆性。但若得不到有效治疗，则可进展为结构性脊柱侧弯，椎体已有楔形变，畸形呈不可逆性。在脊柱侧弯代偿期，原发曲线的角度应与上、下两继发曲线角度之和相等。至失代偿期，即严重的脊柱侧弯，原发曲线角度可大于上、下两继发曲线角度之和，造成躯干的扭曲畸形。结构性脊柱侧弯时，脊柱还有旋转畸形，致使脊柱凸侧的肋骨向后突出，胸廓畸形，肋骨角的角度增大，可大于90°，使后胸壁形成一条嵴状隆起，有如老式剃须刀，故称剃刀背畸形。脊柱侧弯与胸廓畸形可使胸腔容量变小、活动受限、发育不良，从而影响心肺功能，严重者亦可影响腹腔脏器，畸形越严重对脏器及其功能的影响越大。【检查及诊断】因脊柱侧弯多属特发性，故体格检查显得很重要。主要方法有：①直立位检查：当脊柱侧弯时，棘突偏离中线，形成“C”或“S”形曲线，从颈棘突或枕外隆突挂一铅锤线，它不与棘突和臀裂相重合，应记录偏离最远的棘突和臀裂的距离。②脊柱前屈位检查：病人站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊柱向前屈至90°，两上肢自然下垂。检查者坐于患者身后，从水平位观察背部。若脊柱有侧弯，凸侧背部将高于凹侧。此法可显露于直立位时不能检查出来的轻微畸形。③骨盆检查：用手摸于两髂嵴匕，看其是否在同一水平上，骨盆有否倾斜。若有骨盆倾斜，在低的一侧足底垫木块使两髂嵴恢复至同一水平位，若脊柱侧医学考试弯消失，说明这种侧弯是由下肢不等长造成的非结构性侧弯。明显的脊柱侧弯，体格检查即能确诊。但是X线检查不可缺少，它可以测定侧弯的角度和排除脊椎结核、肿瘤、类风湿关节炎等疾病。拍X线片时应包括直立位的脊柱正、侧位和卧位的左、右侧屈位。在X线片上测定角度，常用的方法有两种：①Cobb法：确定中立位椎体后，于上端中立位椎体的上缘和下端中立位椎体的下缘各画一条延长线，此两线的垂直线相交的角即为侧弯角度。这是最常用的测量方法。②Ferguson法;确定中立位椎体和顶椎(即侧凸顶端的椎体)，在此三个椎体上，各画两对角线，其相交点即为椎体中心，将此三点连接起来成两条交叉线，交叉角度即为侧弯角度。另外，还可采用背部云纹摄像法进行检查，来判断脊柱侧弯的程度。根据病变、体格检查、X线检查等可以明确诊断脊柱侧弯。【鉴别诊断】脊柱侧弯是一种症状，诊断较容易，但应鉴别是属于哪种类型的脊柱侧弯，如先天性脊柱侧弯、后天性脊柱侧弯或是病因不明的特发性脊柱侧弯。【治疗】脊柱侧弯应尽早治疗，方法有：1.非手术疗法：采取正确的坐姿以及体操疗法、支具疗法、电刺激疗法、腰背肌、腹肌、髂肌以及肩部肌锻炼，这些疗法的目的在于纠正姿势性侧弯，增强肌力，增加脊柱的活动度，控制脊柱畸形的恶化。2.手术疗法：经保守治疗无效，脊柱侧弯明显，且进行性加重者，需手术治疗，一般来说，侧弯45°以上就可考虑手术矫正。(1)脊柱植骨融合术：用自体骨或异体骨植入侧弯椎体的后侧，使脊柱融合以维持脊柱稳定，保持已矫正的位置。(2)脊柱特殊器械矫形术：①Harrington器械矫形术：即在脊柱侧弯凹侧用支持棒，在凸侧用压缩棒，以达到脊柱矫形及稳定。脊柱两端上下Harrington支持钩都应置于侧弯两端中立体椎体上，上钩置于胸椎关节突，下钩置于下方椎体椎板上。现在这种术式逐渐被其他术式替代或被加以改进，如单用凹侧支持棒及使用胸椎椎弓根钩代医学考试替上钩，以减少脱钩、断棒等并发症的发生。②节段性脊柱器械矫形(Luque)：1973年，Luque首先创用，其特点是在脊柱矫形区内的多个椎体节段上，用钢丝通过椎板下或棘突基底部将矫形棒固定于椎体上进行脊柱矫形。Luque棒和记忆合金棒均属于节段性脊柱器械，术后不需石膏床外固定，卧床6周后可下地，但操作复杂，风险大。西z。lke器械矫形术：系由前方入路显露椎板凸侧，对侧弯椎体凸侧进行加压，以缩短凸侧长度来达到矫形目的一种器械。器械由不同长度的四枚椎体螺钉及螺纹杆组成，术中需切除矫正段椎间盘以缩短凸侧长度。④Dywer器械矫形术：Zelke器械相似，不同之处在于用钢丝绳代替螺纹杆，以起到椎体间加压作用。⑤C-D手术：1987年由法国医生Cotrel及工程师Dubousset研制成功。该系统是将两根具有宝石粗糙面的金属棒，用多个钩子固定于两侧椎板上，并用两个横向牵引装置横向牵拉组成一个长方形的强有力的三维固定装置。术后不需石膏外固定。目前脊柱侧弯矫形手术方法多样，常常几种术式和器械联合应用，以达到最佳的矫形效果。更多骨外科主治医师职称考试考点和考试内容，推荐阅读：主治医师考试(骨外科)题库辅导