2015急性胰腺炎专家共识

1中国急性胰腺炎多学科共识（草案）解读20152目录一．急性胰腺炎的现状二．急性胰腺炎的分类和诊断三．急性胰腺炎的分期治疗四．后期并发症的处理3一急性胰腺炎的诊治现状急性胰腺炎（ＡＰ）是临床常见急症，尤其重度急性胰腺炎起病凶险、病死率高。ＡＰ的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的ＡＰ诊治指南，对规范ＡＰ的临床救治起到了重要作用。但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题42015年，中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合最新的循证医学依据，制订国内首个ＡＰ多学科（ＭＤＴ）诊治共识意见（草案），旨在对ＡＰ的救治开展多学科指导，充分体现ＡＰ救治的多学科协作理念，最终提高ＡＰ的救治成功率5二急性胰腺炎的分类和诊断6（一）急性胰腺炎的分类按照最新的ＡＰ分类标准类别症状AP占比病死率轻症（MAP）无局部或全身并发症，无器官功能衰竭60%-80%极低中度（MSAP）伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可恢复）10%-30%＜5%重症（SAP）伴有持续的器官功能衰竭（48h以上），可累及一个或多个脏器5%-10%30%-50%7（二）病情严重程度的判断1.症状和体征2.实验室检查3.影像学检查4.AP严重度评分81.症状和体征MAP：仅有腹痛，或伴有腹部压痛MSAP：可伴有腹胀、腹部膨隆、发热等SAP：口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出现意识模糊或胰性脑病92.实验室检查1血清淀粉酶和脂肪酶血淀酶和脂肪酶大于正常值3倍是AP的诊断指标，但不能反映AP的严重程度2肝肾功能及血常规肝功能—可明确AP是否由胆源性因素引起；判断是否存在肝功能损伤血肌酐—评估是否存在肾功能损伤血常规—判断感染和SIRS；反映AP是否伴有血容量不足3血糖、血脂和电解质血糖水平—反映胰腺坏死程度血脂—明确AP是否由高脂血症引起电解质—反映AP的严重程度4炎症指标CRP、IL-6—反映全身炎症反应PCT—反映AP是否合并全身感染血清乳酸—判断AP合并感染5动脉血气分析反映血液pH值、动脉血氧分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、ARDS或肺水肿有价值，有助于判断AP的严重程度103.影像学检查胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选影像学方法发病12h内：急诊患者完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。建议发病72h内：增强CT检查可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围114.严重度评分判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用如：APACHEAⅡ评分；BISAP评分；MCTSI评分等12MDT建议首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫建立多学科协调、会诊和转科机制SAP患者，不具备ICU条件的单位，建议尽快完成转院治疗13三急性胰腺炎的分期治疗14（一）轻症急性胰腺炎的分期治疗MAP通常在１～２周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好MAP分期治疗急性期治疗：重点在缓解症状、阻止病情加重等方面恢复期治疗：重点应放在寻找病因、防止复发等方面152.抑制胰酶分泌生长抑素及其类似物通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用质子泵抑制剂（PPI）或Ｈ2受体拮抗剂间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡（1）急性期治疗1.一般治疗短期禁食，对有严重腹胀者应采取胃肠减压等措施MAP症状减轻时可开放饮食，流质为主，逐步过渡液体治疗补充每天的生理需要量，一般不需肠内营养163.抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂（乌司他丁或加贝脂）能够广泛抑制与AP进展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。用于MAP治疗时可静脉滴注乌司他丁30万IU/d4.镇痛治疗:疼痛剧烈时考虑镇痛治疗（需严密观察），不推荐使用用吗啡或胆碱能受体拮抗剂17MDT建议MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要多学科的干预18（2）恢复期治疗1.胆源性胰腺炎：MRCP，超声内镜(EUS)有助于发现胆总管结石合并急性胆管炎AP患者应在入院24～72ｈ内行ERCP治疗胆源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施192.酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉补充复合维生素Ｂ、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指导3.高脂血症性胰腺炎：三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将三酰甘油降至5.65mmol／L以下。对于重度高脂血症可用低分子肝素5000IU每日１次或每12ｈ皮下注射１次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法迅速有效降低血浆三酰甘油浓度204.ERCP术后胰腺炎：在高危患者当中，使用胰管支架、术前或术后给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂纳肛可以预防PEP。近期我国一项大样本量多中心随机对照研究证实生长抑素也有明确的预防作用21MDT建议胆源性胰腺炎需要胆道引流时部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发22（二）中度重症急性胰腺炎的分期治疗MASP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MASP的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症23MSAP分期治疗急性期治疗：发病一周左右，以SIRS为主要表现。重点在加强监护、对抗炎症反应，另需密切注意MASP向ASP演变的迹象恢复期治疗：发病2周以后，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现。重点是肠道功能维护和感染的防治（二）中度重症急性胰腺炎的分期治疗24（1）急性期治疗除采用MAP的基础治疗措施之外，还可采取一下措施：1.维持水和电解质平衡:液体治疗，应适当补充因胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量252.针对SIRS的治疗:乌司他丁具有对抗SIRS作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平避免瀑布样级联反应。发生SIRS时推荐早期应用大剂量乌司他丁（60万~90万IU/d）静脉滴注条件允许可用血液滤过措施；或者使用中药复方制剂263.营养支持时间：建议对MSAP患者尽早启动肠内营养(入院3-5d内)，最晚不超过1周。需要根据胰周积液的范围和包裹情况来定，通常２～３周甚至更久途径：通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管，但近期也有经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养肠内营养剂：先用短肽类制剂，再过渡到整蛋白类制剂27MDT建议MSAP的急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成28（2）恢复期治疗1.肠道功能维护：•及早给予促肠道动力药物•谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障•尽早恢复饮食或实施肠内营养•酌情给予益生菌类药物292.感染预防：MSAP的胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关，且胰周积液范围越大越容易感染•对于MSAP患者合理使用抗生素•避免抗生素使用等级过高、时间过长导致肠道菌群失调303.感染治疗：一旦MSAP患者出现持续高热血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症。脓毒血症可引起感染性休克，必须采取积极措施加以干预1）抗生素使用:抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物碳青霉烯类、青霉素+B内酰胺酶抑制剂、三代头孢+B内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类注意真菌感染313）手术外科治疗:微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。手术方式可分为微创手术和开放手术。胰腺感染性坏死病情复杂，手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用2）微创穿刺引流:胰周感染时建议采用“升阶梯”引流，首选Ｂ超或ＣＴ引导下经皮穿刺置管引流。引流的时间长短取决于胰周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素324.胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上ＡＰ恢复期４周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（PEI），MSAP患者开始肠内营养时可早期补充胰酶，可有效治疗PEI，提高患者生活质量33MDT建议MSAP的恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机34（三）重症急性胰腺炎的分期治疗SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。SAP急性期除采用针对MAP和MSAP的基础治疗之外，还需采取下列措施351.早期液体复苏：SAP一经诊断应立即进行液体复苏。通常建议第一个24ｈ输注的液体总量占发病72ｈ输液总量的33.3%。输液种类：胶体、平衡液或0.9%NaCl。液体复苏的目标为患者平均动脉压65～85mmHg，心率＜120次／min，血乳酸显著下降，尿量＞１ml·kg-1·ｈ-1，HCT下降到30%～35%。SIRS消失也是液体复苏成功的标志362.呼吸功能支持：SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气3.肾功能支持：持续性肾脏替代疗法（CRRT）的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12ｈ以上尿量≤0.5ml·kg-1·ｈ-1373.腹腔高压／腹腔间隔室综合征处理（IAH/ACS）处理：1）ICU处理:密切监测腹腔压、腹腔灌注压和器官功能的变化限制液体输入及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数382）非手术处理:降低空腔脏器容量，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液3手术处理:当存在持续性腹腔内高压（＞25mmHg）伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症39MDT建议SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术40四后期并发症的处理41MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预1.胰腺假性囊肿：大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径＞６cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术422.胰周血管并发症：•大有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压，可考虑行脾切除术•炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%～10%的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影＋动脉栓塞是一线治疗手段433.消化道瘘：大以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈444.胰瘘：治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，