2015执业医师(含助理)实践技能全场模拟9-确保一次通过

全真模考班测试卷九第一考站：病史采集病史摘要：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题10分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化腹腔积液评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问患者相关的病史？（8分）（1）发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等1分（2）腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等2分（3）下肢水肿发生的快慢及程度，凹陷性，何时重?其余部位水肿情况2分（4）伴随症状：有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等2分（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。1分相关解析肝硬化（hepaticcirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。2.请询问患者的诊疗经过？（2分）是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果2分相关解析肝硬化时会进行下列的检查1.血常规检查2.尿液检查3.粪常规4.肝功能试验：血清胆红素；蛋白质代谢；凝血酶原时间；血清酶学检查；反映肝纤维化的血清学指标；脂肪代谢；定量肝功能试验；5.血清免疫学检查（AFP等）6.影像学检查7.特殊检查：胃镜检查；肝活组织检查；腹腔镜检查；门静脉测压；腹腔积液检查（二）请询问患者的相关病史？（3分）1.药物过敏史及外伤手术史1分2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史2分二、问诊技巧（2分）（一）能围绕病情询问1分（二）条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰1分第一考站：病史采集病史摘要：男性，30岁，腹泻伴脓血便3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题10分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性细菌性痢疾评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因：如饮食、旅行等情况1分（2）腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味2分（3）腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等2分（4）伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹?2分（5）发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化1分相关解析细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，主要通过消化道途径传播，经污染的食品、水和手等感染。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可出现感染性休克，甚至发生中毒性脑病。2.诊疗经过：（2分）（1）是否到医院看过，作过哪些检查?1分（2）治疗情况如何?1分（二）相关病史：（3分）1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史有无类似发作、有无流行病接触史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈泼痛，初起时觉剑突下偏右发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：T38.9℃，BP110／80mmHg，P110次／分，R32次／分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（－），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g／L，WBC18.9×109／L，AST211U／L，BUN9.9mmol／L，TBiL30μmol／L，DBiL20μmol／L，血钙1.75mmol／L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U／L，血淀粉酶2347U／L，尿淀粉酶960U／L。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1.急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎2分2.胆囊炎、胆石症2分相关解析1.急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。发病前无胰腺功能受损迹象，痊愈后绝大多数患者的胰腺功能和结构可恢复正常。2.胆石病（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。3.急性胆囊炎（acutecholecystitis）是胆囊结石最常见的并发症。其病因主要有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其中80%是由胆囊结石引起的，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。其它原因有胆囊管扭转、狭窄等。（二）诊断依据（4分）1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹腔积液征1分3.WBC升高，血钙下降，淀粉酶升高1分4.影像学检查所见：B超、腹平片1分二、鉴别诊断（5分）1.消化道穿孔2分2.急性胆囊炎2分3.急性肠梗阻1分三、进一步检查（4分）1.血尿淀粉酶2分2.腹腔穿刺，腹腔积液常规及淀粉酶测定1分3.腹部CT1分四、治疗原则（3分）1.禁食，胃肠减压1分2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分3.密切观察病情，有感染征象时，可手术1分第一考站病例分析病史摘要：男性，9岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。患儿于3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml／d，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP160／96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（一），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g／L，WBC：7.7×109／L，PLT：210×109／L，尿蛋白（++），定量3g／24h，尿WBC0～1／高倍，RBC：20—30／高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，ALB35.5g／L，BUN：8.5mmol／L，SCR：140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS0：800IU／L，乙肝两对半（-）。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）急性肾小球肾炎（链球菌感染后）相关解析急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。（二）诊断依据（4分）1.感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）2分2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30／高倍），化验血有氮质血质，C3低1分3.链球菌感染史和AS0高1分相关解析链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病后2～3个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应作肾活检明确诊断。二、鉴别诊断（5分）1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎1分2.膜增殖肾小球肾炎1分3.IgA肾病1分4.急进性肾小球肾炎1分5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎1分相关解析急性肾小球肾炎应与以下疾病鉴别：1.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）潜伏期较短，多于前驱感染后1～2日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清C3多正常。IgA肾病患者的血尿发作常与上呼吸道感染有关。2.其他病原微生物感染后所致的急性肾炎其他细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的肾小球肾炎也可表现为急性肾炎综合征，常于感染的极期或感染后3～5天出现。病毒感染所引起的肾炎临床症状较轻，血清补体多正常，水肿和高血压少见，肾功能正常，呈自限性发展过程。3.膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续发展，无自愈倾向。鉴别诊断困难者需作肾活检。4.急进性肾小球肾炎临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿或无尿，肾功能持续进行性下降。确诊有困难时，应尽快作肾活检明确诊断。5.全身性疾病肾脏损害系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾脏损害，类似急性肾炎综合征。可根据引起肾损害的各病典型临床表现和实验室检查来鉴别。三、进一步检查（4分）1.腹部B超双肾大小2分2.ANA谱1分3.必要时肾活检1分四、治疗原则（3分）1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等1分2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等1分3.中医药治疗：若进展发生急性肾衰时可透析治疗1分第二考站体格检查肝脾触诊（7分）（1）肝脏触诊（4分）1）单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2分2）双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。2分（2）脾脏触诊（3分）1）检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腹部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘1分2）当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法1分3）临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者1分考官提问：脾脏触诊中常用的测量线?答：脾脏触诊：甲乙线一左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离甲丙线一左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离丁戊线一脾右缘至前正中线距离第二考站体格检查脑膜刺激征（7分）（1）颈强直测试操作正确（3分）被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。（2）Kernig征测试操作正确（2分）被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上