2015执业药师《中药学综合知识与技能》第三章常见病辨证论治

第1页共26页你的未来，我来导航天星医考之《中药学综合知识与技能》第三章常见病辨证论治第一节治则与治法一、治病求本（一）治标与治本1．急则治其标例如水臌病人，当腹水大量增加，腹部胀满，呼吸急促，大小便不利时，应先治疗标病的腹水，可用利水、逐水法，待腹水减轻，病情稳定后，再调理肝脾，治其本病。再如大出血的病人，不论其属于何种出血，则均应采取应急措施，先止血以治标，待血止后，病情有所缓和再治其本病。又如某些慢性病患者，原有宿疾，又复感外邪而患新病，当新病较急的时候，亦应先治外感以治其标，待新病愈后，再治宿疾以求其本。2．缓则治其本如肺痨咳嗽，其本多为肺肾阴虚，故治疗不应用一般的治咳法治其标，而应滋养肺肾之阴以治其本。又如在治疗急性热病时，后期伤阴，则应养胃滋肾等。以上所述都是缓则治其本的应用。3．标本兼治如临床表现有身热、腹硬满痛、大便燥结、口干渴、舌燥苔焦黄等，此属邪热里结为标，阴液受伤为本，标本俱急，治当标本兼顾，可用增液承气汤治之。泻下与滋阴同用，泻其实热可以存阴，滋阴润燥则有利于通下，标本同治可收相辅相成之功。又如虚人感冒，素体气虚，反复外感，治宜益气解表，益气为治本，解表是治标。又如表证未解，里证又现，则应表里双解，亦属标本同治。（二）正治与反治1．正治是指采用与疾病的证候性质相反的方药以治疗的一种常用治疗法则，又称逆治。(1)寒者热之是指寒性病证出现寒象，用温热方药来治疗。即以热药治寒证。如表寒证用辛温解表方药，里寒证用辛热温里方药治疗等。(2)热者寒之是指热性病证出现热象，用寒凉方药来治疗。即以寒药治热证。如表热证用辛凉解表方药，里热证用苦寒清里方药治疗等。(3)虚则补之是指虚损性病证出现虚象，用具有补益作用的方药来治疗。即以补益药治虚证。如阳虚用温阳的方药；阴虚用滋阴的方药；气虚用补气的方药；血虚用补血的方药等。(4)实则泻之是指实性病证出现实象，用攻逐邪实的方药治疗。即以攻邪泻实方药治实证。如水饮停留用逐水的方药；食滞胃脘用消食导滞的方药；瘀血用活血化瘀的方药；气滞用理气行滞的方药等。2．反治是指顺从病证的外在假象而治的一种治疗法则，又称从治。(1)热因热用是以热治热，即用热性药物治疗具有假热症状的病证。适用于阴寒内盛，格阳于外，反见热象的真寒假热证。(2)寒因寒用是以寒治寒，即用寒性药物治疗具有假寒症状的病证。适用于里热盛极，阳盛格阴，反见寒象的真热假寒证。(3)塞因塞用是以补开塞，即用补虚药治疗具有闭塞不通症状的病证。适用于因虚而闭阻的真虚假实证。(4)通因通用是以通治通，即用通利的药物治疗具有实性通泄症状的病证。第2页共26页你的未来，我来导航适用于实性通利的真实假虚证。二、扶正与祛邪（一）扶正与祛邪的区别所谓扶正，即是扶助正气，增强体质，提高机体抗邪能力。扶正多用补虚方法，并包括针灸、气功及体育锻炼等，而精神的调摄和饮食营养的补充对于扶正具有重要的意义。所谓祛邪，即是祛除病邪，使邪去正安。祛邪多用泻实之法，不同的邪气，不同的部位，其治法亦不一样。（二）扶正祛邪的运用1．扶正适用于以正气虚为主要矛盾，而邪气也不盛的虚性病证。如气虚、阳虚的患者，应采取补气、补阳的方法治疗；阴虚、血虚的患者，应采取滋阴、补血的方法治疗。2．祛邪适用于以邪实为主要矛盾，而正气未衰的实性病证，如表邪盛者，宜发汗解表；邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滞或食物中毒等，宜用吐法；邪在肠胃下部，如热邪与肠中糟粕互结者，应采取下法；实热实火者，宜用清热泻火之法；寒证宜用温中祛寒法；湿证宜用化湿、利湿法；食积胀满，宜用消导法；有痰的应祛痰；有瘀血的，应活血化瘀等法均属祛邪范围。3．扶正与祛邪兼用适用于正虚邪实病证，而且两者同时兼用则扶正不留邪，祛邪又不会伤正。但在具体应用时，还要分清以正虚为主，还是以邪实为主。正虚较急重的，应以扶正为主，兼顾祛邪；而邪实较急重的，则以祛邪为主，兼顾扶正。4．先祛邪后扶正适用于虽为邪盛正虚，但正气尚能耐攻，或同时兼顾扶正反会助邪的病证，则应先祛邪而后扶正。如瘀血所致的崩漏证，瘀血不去，则崩漏难止，故应先用活血祛瘀法，然后补血。5．先扶正后祛邪适用正虚邪实，以正虚为主的病人。因正气过于虚弱，若兼以攻邪，则反而更伤正气，故应先扶正而后祛邪。如某些虫积病人，因正气太虚弱，不宜驱虫，应先健脾以扶正，使正气得到一定恢复之时，然后再驱虫消积。三、调整阴阳（一）损其有余的含义和临床应用热者寒之寒者热之阴胜则阳病，阳胜则阴病。（二）补其不足的含义和临床应用“阳中求阴”或“阴中求阳”。即在补阴时适当配用补阳药，使阴得阳生而泉源不竭；补阳时适当配用补阴药，使阳得阴助而生化无穷。四、三因制宜三因制宜，即因时、因地、因人制宜，是指治疗疾病要根据季节、地域以及人体的体质、性别、年龄等不同而制定适宜的治疗方法。第二节中医内科病证的辨证论治一、感冒（一）辨证论治1．风热感冒[症状]身热较著，微恶风，头胀痛，或咳嗽少痰，或痰出不爽，咽痛咽红，口渴。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。第3页共26页你的未来，我来导航【治法】清热宣肺解表。[方剂应用】银翘散（金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、淡豆豉、甘草）加减。[中成药选用]银翘解毒丸（片）、感冒退热颗粒、桑菊感冒片。2．风寒感冒[症状】恶寒重，发热轻，无汗头痛，肢体酸痛，或鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，流涕清稀，咽痒，咳嗽，痰吐稀白。舌苔薄白，脉浮紧。[治法]辛温解表，宣肺散寒。[方剂应用]荆防败毒散（前胡、柴胡、荆芥、防风、羌活、独活、川芎、茯苓、枳壳、桔梗、甘草）加减。[中成药选用]感冒清热颗粒、正柴胡饮颗粒、荆防颗粒、九味羌活丸。3.时行感冒[症状】突然发热，高热不退，甚则寒战，周身酸痛，无汗，咳嗽，口干，咽喉疼痛，伴明显全身症状，呈现流行性发作。舌红，苔黄，脉浮数。[治法】清热解毒。[方剂应用】清瘟解毒丸（大青叶、连翘、玄参、天花粉、桔梗、炒牛蒡子、羌活、防风、葛根、柴胡、黄芩、白芷、川芎、甘草、淡竹叶）加减。[中成药选用】清开灵颗粒（口服液）、羚羊感冒片。4．体虚感冒【症状】发热，恶寒较甚，无汗，头痛鼻塞，身楚倦怠，咳嗽，咳痰无力。舌淡，苔白，脉浮无力。[治法]益气解表，宣肺化痰。[方剂应用]参苏饮（人参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、枳壳、桔梗、陈皮、木香）加减。[中成药选用]参苏丸、玉屏风颗粒。（二）用药注意（新增内容）服药后，宜以遍身微汗为度，切忌大汗。注意避受风邪。除体虚感冒可用补虚解表的中成药外，应忌服滋补类中药，忌烟、酒及油腻难消化的食物。（三）健康指导（新增内容）注意锻炼，增强体质，以御外邪。易患感冒者，坚持每天按摩迎香穴。二、咳嗽（一）辨证论治1．风寒犯肺[症状】咳嗽声重，痰稀色白，口不渴，恶寒，或有发热，无汗，或兼头痛。舌苔薄白，脉浮紧。[治法]疏散风寒，宣肺解表。[方剂应用]杏苏散（杏仁、苏叶、茯苓、甘草、前胡、陈皮、半夏、桔梗、生姜、大枣）加减。[中成药选用]通宣理肺丸、半夏露糖浆、杏苏止咳糖浆。2.风热犯肺[症状]咳嗽气粗，咯痰黏稠，色白或黄，咽痛，声音嘶哑，或兼发热，微恶风，口微渴。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。[治法]辛凉解表，宣肺清热。[方剂应用】桑菊饮（桑叶、杏仁、芦根、菊花、栀子、连翘、薄荷、桔梗）加减。[中成药选用]蛇胆川贝枇杷膏、牛黄蛇胆川贝散、急支糖浆。第4页共26页你的未来，我来导航．燥邪伤肺[症状】干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血，并见鼻燥咽干。舌红少津，脉细数。[治法】辛凉清润。[方剂应用]桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀子、梨皮）加减。【中成药选用】二母宁嗽丸、蜜炼川贝枇杷露、养阴清肺丸。4．痰热壅肺[症状】咳嗽气粗，痰多黄稠，烦热口干。舌红，苔黄腻，脉滑数。[治法】清热化痰肃肺。[方剂应用]清金化痰汤（黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）加减。[中成药选用]清气化痰丸、复方鲜竹沥液、蛇胆川贝液。5．肺肾阴虚[症状】干咳少痰，或痰中带血，午后咳甚，或伴五心烦热，颧红，耳鸣。舌红少苔，脉细数。[治法]滋阴润肺，止咳化痰。[方剂应用】百合固金汤（百合、生地、玄参、熟地、麦冬、芍药、贝母、当归、甘草、桔梗）加减。[中成药选用]养阴清肺丸、参贝北瓜膏。（二）用药注意（新增内容）服药期间，忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻类食物。（三）健康指导（新增内容）加强锻炼，增强体质，提高抗病能力。除患咳嗽者，发热等全身症状明显，应注意休息。慢性咳嗽，注意饮食起居的调护，适当选食梨、莱菔、山药、百合、荸荠、枇杷等。三、喘证（一）辨证论治1．风寒闭肺[症状]喘咳气逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白稀薄而带泡沫，兼头痛鼻塞，无汗，恶寒、发热。舌苔薄白而滑，脉浮紧。[治法]宣肺散寒。[方剂应用]麻黄汤（麻黄、杏仁、桂枝、炙甘草）合华盖散（麻黄、杏仁、桑白皮、紫苏子、茯苓、陈皮）加减。[中成药选用]通宣理肺丸、小青龙合剂、桂龙咳喘宁胶囊。2．痰热郁肺[症状]喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠黏色黄，或夹血痰，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤，便秘。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。[治法】清热化痰，宣肺止咳。[方剂应用]桑白皮汤（桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀子）加减。[中成药选用]清气化痰丸、蛇胆川贝枇杷膏、清肺抑火丸。3．肾不纳气[症状]喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿，舌淡苔薄，脉沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌红少津，脉细。[治法]补肾纳气。第5页共26页你的未来，我来导航[方剂应用】金匮肾气丸（桂枝、附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）合参蛤散（蛤蚧、人参）加减。[中成药选用】蛤蚧定喘丸、固本止咳片。（二）用药注意（新增内容）喘证用药，分清寒热虚实。服药期间忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物。（三）健康指导（新增内容）宜早期治疗，注意防寒保暖，调节情志，饮食清淡，不宜过度疲劳。四、胸痹（一）辨证论治胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种病证。西医学的冠心病（心绞痛或心肌梗死）、其他原因引起的心绞痛（如主动脉瓣狭窄、梗阻型肥厚性心肌病）、心包炎以及肺源性心脏病等以上述表现为主的，均可参考此内容辨证论治。1．气虚血瘀【症状】胸痛隐隐，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗。舌胖有齿痕，色淡暗，苔薄白，脉弱而涩，或结、代。[治法]益气活血。[方剂应用]补阳还五汤（黄芪，川芎，当归，芍药，桃仁，地龙，红花）加减。[中成药选用]通心络胶囊，舒心口服液，芪参益气滴丸，参芍片。2．气滞血瘀[症状]胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。[治法]行气活血。[方剂应用]血府逐瘀汤（当归，生地，桃仁，红花，枳壳，赤芍，柴胡，川芎，牛膝，桔梗，甘草）加减。[中成药选用]血府逐瘀口服液，复方丹参滴丸，速效救心丸，心可舒片。4．寒凝心脉[症状]胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，形寒肢冷，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。[治法]温阳散寒。[方剂应用]乌头赤石脂丸（蜀椒，乌头，炮附子，干姜，赤石脂）加减。[中成药选用]冠心苏合丸，麝香保心丸。5．气阴两虚[症状]胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少苔，脉弱而细数。[治法]益气养阴。[方剂应用]生脉散（人参，麦冬，五味子）加减。[中成药选用]益心舒胶囊，生脉胶囊。6．心肾阳虚[症状]b悸而痛，胸闷，甚则胸痛彻背，畏寒肢冷，气短汗出，腰酸肢肿，面色苍白，唇甲淡暗。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。[治法]温补心肾。[方剂应用]附子汤合右归饮（人参，附子，白术、白芍、熟地，山茱萸，杞子，茯苓，山药，甘草）加减。[中成药选用]芪苈胶囊，金匮肾气丸右归丸。（二）用药注意（新增内容）1．胸痹常呈3发作性胸痛，发作时，临时服用含冰片类中成药，如丹参滴丸，麝第6页