医院综合目标管理考核细则(试行)

1关于下发《医院综合目标管理责任制考核细则》（试行）的通知各科室：为进一步规范科室考核工作，广泛调动全院干部职工的积极性，结合医院现况，充分吸收临床科室和职能科室的意见，经反复研究、修改，特制定下发《医院综合目标管理考核细则》（试行），请认真组织学习并切实遵照执行。在试行过程中，若有修改意见，请及时反馈给我们，以便使此方案日臻完善。二○○七年二月十日2xxx人民医院科室综合目标管理考核细则一、医德医风管理科室：科主任：序号考核内容扣分标准责任部门1病人满意度达95%以上每下降1%扣0.1分党、工、团2医护服务规范发生一次扣0.2分（上级检查加一倍扣分），当事人视情节扣50～200元党、工、团3来信来访投诉（有过错）一宗扣1分，投诉（无过失）一宗扣0.5分，对上级信访加倍扣分党、工、团4遵纪守法发现违法案件一宗扣5分，给当事人予以相应的处罚；违纪事件一宗扣3分党、工、团5职工培训参训率≥85%，考核合格率≥90%每一项下降1%扣0.1分党、工、团6职工对医院大事知晓率≥85%每下降1%扣0.1分党、工、团7公益性活动（指令性任务）的参与和完成情况未完成一次扣0.2分党、工、团、医务科、院办公室8新闻报道（医疗服务）批评一次扣1～2分党、工、团二、医疗质量科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门扣分1实际完成床日达标（床位使用率85%～93%每下降1%扣0.2分医务科2出院者平均住院天数（全院平均≤10天按科室标准，每超标0.1天扣0.1分医务科3择期手术病人术前平均住院日≤3个工作日每超1个工作日扣0.1分医务科4术前后诊断符合率（≥95%）每下降1%扣0.1分医务科5病房危重病抢救成功率≥88%；ICU抢救成功率≥85%每下降1%扣0.1分医务科6急诊危重病抢救成功率≥85%每下降1%扣0.1分医务科7成份输血达标≥90%；红细胞使用率≥80%每下降1%扣0.1分；无输血协议书扣3分，当事人扣当季绩效工资，无输血病程录一次扣0.1分医务科8甲、乙类手术率达标（≥30%）每下降1%扣0.01分医务科9病历甲级率≥90%每下降1%扣0.1分，丙级病历一份当事人扣发当季绩效工资，本科室扣1分医务科10单病种质量指标超泰州市平均水平一项指标扣0.1分医务科11四例（危重疑难）病讨论情况查出一次不合格扣0.1分，未讨论扣0.5分医务科3序号考核内容扣分标准考核部门扣分12专业技术操作合格率100%考核一人次不合格，扣分直接落实到个人医务科13病床周转率（平均17次）每下降1%扣0.1分医务科14治愈好转率≥95%每下降1%扣0.1分医务科15入出院诊断符合率≥98%每下降1%扣0.1分医务科16入院三日内确诊率≥95%每下降1%扣0.1分医务科17医院感染控制达标（≤10%）每超出1%扣0.1分院感科18医院感染漏报率≤10%每超出1%扣0.1分院感科19手术审批书未及时审批一例扣0.2分医务科20各类知情同意书发现1例次未履行告知扣0.5分医务科21医患沟通病程录发现一次漏记扣0.1分，无集体沟通扣0.2分医务科22病历回收时间未按时一份0.05分医务科23三级查房合格率每下降1%扣0.1分医务科24医疗台账记录合格资料（台账）不达标扣0.1分医务科25科内质控活动达标无活动、无记录各扣0.2分医务科26病人选医生活动规范未落实扣0.2分医务科27首诊、首科、首问负责制发生一次推诿，本科室扣0.2分，当事人扣一个月绩效工资医务科、护理部、门诊部28医技检查申请单合格率100%每下降1%扣0.1分门诊部29门诊日志记载完成率（≥80%）每下降1%扣0.1分门诊部30门诊病历书写规范（≥96%）每下降1%扣0.1分门诊部31门诊处方书写合格率（≥98%）每下降1%扣0.1分门诊部32检查报告单书写规范（≥96%）每下降1%扣0.1分门诊部33消毒隔离、无菌操作达标查出一次不规范扣0.1分院感科34消毒灭菌符合要求，常规器械灭菌合格率100%，环境卫生学检测合格率≥85%常规器械一份不合格、检测采样一项不合格扣0.1分，环境抽样下降1%扣0.1分院感科35传染病报告情况漏报一例扣1分，报卡填写不完整、不及时扣0.1分预防保健科36无菌手术切口感染率≤0.5%每上升1%扣0.1分院感科37抗生素合理使用情况（考核内容见附件二）不达标一项扣0.1分药械科、医务科38医疗纠纷投诉医疗行为投诉1次扣0.1分，有过错扣0.5分，当事医疗纠纷档案按局规定扣分医务科39健康教育达标（内容见附件三）一项不达标扣0.1分预防保健科4三、护理质量科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门扣分1基础护理合格率100%每下降1%扣0.1分护理部2护理技术操作合格率100%考核一人次不合格扣50元，直接落实到个人护理部3特护、一级护理合格率100%每下降1%扣0.1分护理部4不发生差错、褥疮个人发生1例扣0.5分护理部5抢救药械齐全合格率100%每下降1%扣0.1分护理部6常规器械消毒合格率100%每下降1%扣0.1分护理部7护理文件书写合格率100%每下降1%扣0.1分护理部8一次性医疗用品处理合格率100%每下降1%扣0.1分护理部9一人一针一灭菌合格率100%每下降1%扣0.2分护理部四、科研教育科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1科研成果项目数、新技术新项目数、学术论文成果、技术不达标一项扣0.2分（对照目标目标任务）科教科2临床教学、实习指导未完成或出现差错一次扣0.1分科教科3住院医师培训参培率100%，考核合格率100%有一人不参加培训或考核不合格扣0.2分科教科、各科室4人才培养计划达标按年度合约，不达标一项扣0.1分科教科、人事科5继续医学教育学分达标不达标1人次扣0.1分科教科6三基考核、规范化培训达标不达标1人次扣0.2分科教科7护理科研、新技术项目、学术论文按年度合约，不达标一项扣0.1分（重点专科扣0.2分），论文不达标1篇扣0.05分科教科、护理部8三基及专科护理考核合格率100%1人次不达标扣50元，直接落实到个人护理部五、制度落实科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1会议出勤情况无故缺席一人次扣本人50元院办公室2计划、总结及时完成率未按时完成一次扣0.5分院办公室3院长办公会、领导交办及指令性任务未按时、按质完成一次扣0.5分院办公室4护理规范知晓执行率100%每下降1%扣0.1分护理部5护理制度知晓执行率100%每下降1%扣0.1分护理部6专家、专科、普通门诊开诊率不按时开诊一次扣0.1分，无故缺席一次扣0.5分门诊部7全员出勤率达标，严格假期审批权限和程序每发现一次违规扣0.1分考核办8遵守劳动纪律情况查出违反纪律一次扣0.1分考核办9执行考勤及休假管理规定①考勤责任人明确，认真记录考勤情况②如实考勤，不得造假、作伪③考核责任人保管各种凭证、资料④及时上报各种考勤数据违反一例次扣0.1分违反一例次扣0.1分违反一例次扣0.1分违反一例次扣0.1分考核办5六、安全工作科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1安全、防火、保卫、人武工作达标查出一项不合格扣0.1分保卫科2安全措施到位，参加安全保卫培训出现一次不良情况扣0.1分保卫科3消防措施到位，不违规使用电器一项不合格扣0.2分，违规一次罚款500元保卫科4无火灾事故出现火险扣3分，发生火灾全扣保卫科5无盗窃、赌博、诈骗、打架行为发生一起扣1分保卫科6防盗措施有力，不出现非常情况防范不到位扣0.1分保卫科7剧毒、麻醉物品保管措施到位出现差错扣除0.2分，发生事故扣3分保卫科8保持院内秩序，不乱停放车辆发生一起当事人扣50元保卫科七、设备物资管理科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1设备维修保养有计划、有制度、有记录资料（台账）不完整扣0.2分器械科2一次性材料管理规范发现违章一次扣0.2分器械科3设备使用率（年实际工作量/年标准工作量）×100%达标（90%）不扣分，降低一个百分点扣0.5分器械科4完备完好率（完好+基本完好）/总件数×100%查出一次非正常停机扣0.5分不达标（90%）扣1分器械科5电脑设备维护保养完好发现违章一次扣0.1分信息科6固定资产管理使用情况发现无故损坏、帐物不符一项扣0.2分总务科7卫生保洁符合要求，除四害落实到位发现一次不规范扣0.1分总务科8物资领用有计划，增收节支，无长明灯（空调），无长流水发现一次不规范扣0.1分总务科9无人为管道堵塞、物品损坏发现一次扣0.1分总务科10网络计算机操作规范达标发现违章一次扣当事人50元信息科11网络计算机误操作要及时报告并纠正不及时报告扣当事人50元信息科6八、经济管理科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1严格控制参保定额药品比例达标超定额药品费用从收入中扣除，未超定额但超药比每超1%扣0.1分医保办2严格执行医疗收费标准发现违规一次扣0.2分财务科3出院病人欠费达标情况（1‰）每超过500元扣0.2分财务科4严格执行财经纪律和财务制度查出违规一次扣0.5分财务科5严格执行定点医院考核标准每违反一项扣0.2分，上级检查中发现加倍扣分医保办6坚持合理收费、合理治疗、合理用药、合理收费每违反一例次扣0.1分医保办7严格执行医保政策，无违纪违规现象查出一次扣0.2分医保办8药品比例达标每上升1%扣0.5分财务科其他考核项目门诊各医技科室科室：科主任：序号部门考核内容扣分标准考核部门1门诊各科门诊管理、质量例会出席情况无故缺席一次扣0.2分门诊部2门诊限时服务达标（候诊≤30分钟）超过一次扣0.2分门诊部3窗口排队等候≤10人超过一次扣0.2分门诊部4遵守各项规章制度，服务行为规范查出一次违章扣0.2分，直接落实当事门诊部1急诊科急诊病人接诊5分钟之内到达处理发现一次不规范扣0.2分医务科、门诊部2急危重和抢救病人转病区应100%有护送，有记录发现一次不规范扣0.2分医务科、门诊部3抢救药品、器具完好情况查出一次不符合扣0.2分医务科、门诊部4掌握常见的急诊疾病处理掌握技能一人不符扣0.2分,并直接扣当事人50元医务科、门诊部1麻醉科麻醉前查房率100%每下降1%扣0.2分门诊部2麻醉手术协议书未及时签一份扣2分门诊部3麻醉记录规范100%每下降1%扣0.5分门诊部4麻醉病人术后三日访视率100%每下降1%扣0.5分门诊部5麻醉药品管理使用达标率100%每下降1%扣0.5分医务科6麻醉药品比例≤15%每超出1%扣0.5分医务科7特殊药品审批情况每超出1%扣0.5分医务科8麻醉术后医师护送100%发现一次违章扣0.5分医务科9麻醉死亡率≤0.02%每上升0.01扣0.5分医务科7序号部门考核内容扣分标准考核部门1放射科CT、MR阳性诊断≥70%查100份每下降1%扣0.5分门诊部2诊断报告符合四版要求（合格率≥96%）查100份每下降1%扣0.2分门诊部3急诊出报告≤30分钟，普通报告≤120分钟查出一例次不达标扣0.5分门诊部4摄片甲级率≥90%每下降1%扣0.5分门诊部1检验科检验报告及时率≥98%每下降1%扣0.5分门诊部2检验报告双签名制执行率≥80%每下降1%扣0.5分门诊部3检验单基础数据填写完整≥90%每下降1%扣0.5分门诊部4检验质控规范化、质量达标查出一例次扣0.5分门诊部1药剂科药品损耗率（西药≤0.5%；中药≤1%）每超出1%扣1分财务科2临床药学工作达标查台账每项不达标扣0.2分药械科3调剂工作规范查出违规一次扣0.5分药械科4药品供应工作执行规范查出违规一次扣0.5分财务科1病理科临床与病理诊断符合率≥90%每下降1%扣0.2分医务科2病理报告及时率≥98%每下降1%扣0.2分医务科3病理切片保存情况发现不规范一次扣0.2分医务科4病理报告诊断描述符合四版要求发现一次不规范扣0.2分医务科5切片优良率≥85%每下降1%扣0.2分医务科6石蜡切片诊断准确率≥95%每下降1%扣0.2分医务科1功能科B超、心电图等阳性诊断率≥50%每下降1%扣0.5分门诊部2B超、心电图签名规范、复核符合发现一例次不规范扣0.1分门诊部3诊断报告符合四版要求发现一例