Meta分析简介与实例

NanjingMedicalUniversityMeta分析简介和实例南京医科大学2020/1/131NanjingMedicalUniversity2020/1/132•证据是循证医学（Evidence-basedMedcine，EBM）的核心；•基于随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta分析是当前公认的最高级别证据。△1932年，著名统计学家Fisher提出了“合并P值”的思想，被认为是Meta分析的前身。但在后期的应用中许多学者发现单纯合并P值存在以下不足:①不同研究未能根据研究特点进行加权；②无法获知事件的发生信息，故无法得出有任何临床意义的信息；③无法分析两个结论相反的研究；④无法进一步评价研究之间的差异NanjingMedicalUniversity•Meta分析的类型•Meta分析基本步骤•Mate分析相关软件•Meta实例2020/1/133主要内容NanjingMedicalUniversity2020/1/134Meta分析的类型•常规Meta分析有对照组的直接比较的研究：最常见的是基于RCT的干预性研究、预后研究，动物实验、病因研究、基因多态性等；•间接比较的Meta分析；•多种干预措施比较的Meta分析(网状Meta分析）•诊断性Meta分析•个体数据Meta分析NanjingMedicalUniversity1.定义一个感兴趣的临床问题2.制定合适的纳入和排除标准3.检索、收集、选择文献4.提取数据5.文献质量评价6.分析资料7.解释和讨论结果8.撰写总结报告并发表，并不断更新2020/1/135Meta分析基本步骤NanjingMedicalUniversity1.定义一个感兴趣的临床问题2020/1/136Meta分析基本步骤必须包含的几个要素PICO(S)研究对象或患者P（population/patient）干预措施I（intervention）比较的干预方法C（comparison/control）测量结局O（outcome）研究设计S（studydesign）NanjingMedicalUniversity2.制定合适的纳入和排除标准2020/1/137Meta分析基本步骤•定义问题时，纳入和排除标准随之制定•主要考虑的问题就是临床研究中主要包含的：研究对象、干预措施、比较干预的方法、研究结果、研究设计，另外还需要考虑：样本大小、随访年限、发表时间、语种等•根据实际情况制定和说明NanjingMedicalUniversity3.检索、收集、选择文献2020/1/138Meta分析基本步骤文献检索途径：尽量多电子查询常用：外文的有Pubmed、Cochranelibrary、Medine、Embase等中文的有万方、维普、知网等手工检索杂志和文献参考目录的追溯同行交流灰色文献：制药业的报告、未发表的学位论文等NanjingMedicalUniversity3.检索、收集、选择文献2020/1/139Meta分析基本步骤文献检索途径：尽量多电子查询常用：外文的有Pubmed、Cochranelibrary、Medine、Embase等中文的有万方、维普、知网等手工检索杂志和文献参考目录的追溯同行交流灰色文献：制药业的报告、未发表的学位论文等NanjingMedicalUniversity3.检索、收集、选择文献2020/1/1310Meta分析基本步骤收集文献：何种语言、是否有全文、是否有原始数据选择文献：一般要求2人独立选择，最好是1名专家，1名非专家NanjingMedicalUniversity4.提取数据2020/1/1311Meta分析基本步骤•识别测量结局的数据类型：二分类数据、连续性数据、有序数据、计数数据、生存数据等•数据收集表格的编制：原始研究与评价者最终报告的桥梁•建议使用“双人独立提取法”NanjingMedicalUniversity5.文献质量评价2020/1/1312Meta分析基本步骤报告质量评价工具CONSORT（consolidatedstandardsofreportingtrial）：随机对照试验的报告规范TREND（thetransparentreportingofevaluationwithnonrandomizeddesigns）：随机对照研究的报告规范STROBE（strengtheningthereportingofobservationalstudieinepidemiology）：观察性研究的报告规范STARD（thestandardsforreportingofdiagnosticaccuracy）：诊断准确性试验的报告规范方法学质量评价工具Cochrane风险偏倚评估工具：适合RCT的质量评价-针对随机对照试验MINORS（methodologicalindexfornon-randomizedstudies）：针对非随机实验性研究纽卡尔斯—渥太华量表（theNewcastle-Ottawa）：针对观察性研究Cochrane诊断性实验评价、CASP清单等：-针对诊断性研究NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1313Meta分析基本步骤①异质性检验图示法：森林图、拉贝图、星状图统计学检验：Q统计量检验、H统计量检验、I2统计量检验②模型选择③合并效应量④亚组分析和Meta回归⑤敏感性分析⑥发表偏倚NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1314Meta分析基本步骤①异质性检验②模型选择异质性检验决定加权合并用哪种模型固定效应模型（fixedeffectmodel）随机效应模型（randomeffectmodel）③合并效应量④亚组分析和Meta回归⑤敏感性分析⑥发表偏倚NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1315Meta分析基本步骤①异质性检验②模型选择③合并效应量在选择效应模型的基础上，根据数据的类型，选择适合的合并效应的方法如倒方差法（IV）、Mantel-Haenszel（M-H）法等④亚组分析和Meta回归⑤敏感性分析⑥发表偏倚NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1316Meta分析基本步骤①异质性检验②模型选择③合并效应量④亚组分析和Meta回归主要用于寻找异质性的来源亚组分析：根据不同的设计方法、年代、研究质量等分组观察合并效应的差异Meta回归：利用回归模型来控制混杂因素，可以探讨某些特征对合并效应的影响⑤敏感性分析⑥发表偏倚NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1317Meta分析基本步骤①异质性检验②模型选择③合并效应量④亚组分析和Meta回归⑤敏感性分析是检验在一定假设条件下获得结果稳定的方法如：改变某些纳入标准、改变对失访情况的态度等⑥发表偏倚NanjingMedicalUniversity6.分析资料2020/1/1318Meta分析基本步骤①异质性检验②模型选择③合并效应量④亚组分析和Meta回归⑤敏感性分析⑥发表偏倚是医学研究文献中广泛存在、不可避免的现象常用识别发表偏倚的方法有：漏斗图、剪补法、森林图等漏斗图不对称检验的常用方法：秩相关检验法（Begg法）、线性回归法（Egger法）等NanjingMedicalUniversity7.解释和讨论结果2020/1/1319Meta分析基本步骤对研究结果进行讨论和解释，包括：·Meta分析的主要发现·局限性·对医疗和科学的意义·未来的研究方向NanjingMedicalUniversity8.撰写总结报告并发表，并不断更新2020/1/1320Meta分析基本步骤常规IMRD格式I：introduction前言，阐述为什么要做这个研究及其重要性M：methods方法，阐述怎么样进行研究的，包括纳入和排除标准、检索和文献的选择、数据提取、文献质量评价、数据分析方法等R：results结果，阐述研究得到什么结果，需要包括：文献筛选的结果、纳入文献的临床特征、文献质量评价的结果、干预效应（必要时需要亚组分析、敏感性分析、漏斗图等）D：discussion讨论，阐述怎么解释和评价结果，是否存在哪些缺陷NanjingMedicalUniversity2020/1/1321相关软件-Stata•Stata是一个功能强大而又小巧玲珑的统计分析软件•Meta分析通过Stata的meta.ado模块完成，包括metan、metareg、metabias等常用命令•可完成二分类变量、连续性变量、诊断试验、单纯P值、单组率、剂量反应关系、生存资料的Meta分析，Meta回归分析、累积Meta分析、网状Meta分析等几乎所有的Meta分析方法•还可以Begg＇s检验和Egger＇s检验•可绘制Meta分析的相关图形，如森林图(forestplot)、漏斗图(funnelplot)和拉贝图(L＇Abbeplot)，亦可排除单个研究行敏感性分析。•NanjingMedicalUniversity2020/1/1322相关软件-R•R软件是一种免费开放式的统计编程环境•常用的Meta分析程序包有metafor、meta、rmeta等•可以完成二分类及连续性变量的Meta分析，Meta回归分析、累积Meta分析、非参数剪补法识别和校正有发表偏倚导致的漏斗图的不对称及对发表偏倚的Begg＇s检验和Egger＇s检验。•可以绘制森林图、漏斗图、星状图(radialplot)、拉贝图以及Q-Q正态分位图(Q-Qnormalplot)。NanjingMedicalUniversity2020/1/1323相关软件-RevMan•ReviewManager(RevMan)是国际Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件。•界面友好，能输入中文，增加了风险偏倚评估工具表(riskofbiastables)、证据结果总结表(summaryoffindingstables)、计算器(calculator，可输入效应量、可信区间、标准误、Z值、P值进行效应值的转化)、PRISMA文献检索流程图、森林图小数位数的调整等•RevMan是所有Meta分析软件中唯一可与GRADEprofiler软件相互导入，进行证据等级评级的软件。•RevMan是当前医学领域应用非常广泛的Meta分析软件NanjingMedicalUniversity2020/1/1324相关软件-CMA•ComprehensiveMeta-Analysis(CMA)软件是由美国国家卫生研究院(NIH)资助、由英国和美国Meta分析领域公认的一群专家制作并进行维护、更新的一款专程设计进行Meta分析软件•CMA可以完成二分类及连续性变量的Meta分析，Meta回归分析、累计Meta分析、单组率Meta分析、剔除单个研究行敏感性分析，•可调整小数位数、绘制森林图、漏斗图•可行Begg＇s检验和Egger＇s检验•但不能行诊断试验的Meta分析•CMA是目前非编程软件中唯一可同时行随机与固定效应模型、自动剔除单个研究行敏感性分析及将多种类型数据(如二分类/连续性变量与OR值)合并分析的软件。NanjingMedicalUniversity2020/1/1325相关软件–MA&MD•Meta-Analyst(MA)是一款基于微软网络框架的软件•MA除可行二分类及连续性变量、诊断试验的Meta分析，单组率Meta分析、累积Meta分析及剔除单个研究行敏感性分析;•可制作森林图、漏斗图等。•Meta-Disc(MD)是一款基于VB语言的软件•MD软件可行异质性检验及Meta回归分析，可生成森林图、ROC平面及SROC曲线图。NanjingMedicalUniversity2020/1/1326其他相关软件•编程软件除了前面介绍的Stata和R外，还有SAS、SPSS、Matlab、WinBUGS/OpenBUGS。•SAS、SPSS、