二尖瓣狭窄

心脏瓣膜病邢台市人民医院心内二姚丽梅•姚主任\心脏瓣膜工作原理.swf定义：心脏瓣膜病(Valvularheartdisease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常，导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌等。最常受累为二尖瓣，次为主动脉瓣。心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(Mitralstenosis)一、风湿热最常见的病因，中青年，2/3为女性风湿热首发狭窄，需二年以上二、二尖瓣环及瓣环下区钙化在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄三、其他：先天性畸形、SLE等[病因][病理]风湿性二尖瓣狭窄的病理改变1．瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；2．交界处或瓣叶游离缘粘连融合；3．腱索或乳头肌融合、增厚和缩短。以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在病理类型：隔膜型、漏斗型风湿性二尖瓣狭窄的病理风湿性二尖瓣狭窄的病理舒张期血液由左心房流入左心室受阻----左心房压力[病理生理][病理生理]肺静脉、肺毛细血管压增高左房扩张、左房平均压增高中度(1.0~1.5cm2)、重度(1.0cm2)狭窄肺淤血病人劳力性呼吸困难咯血、肺水肿反射性肺小动脉收缩内膜增生和中层增厚肺动脉高压右心衰症状轻度“二窄”可无症状，中度以上出现下列症状：1.呼吸困难：为最常见的早期症状2.咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重3.咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰4．声嘶：压迫左喉返神经引起5．体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等[临床表现]体征：1．心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，GrahamSteell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音[临床表现][临床表现]体征：2．全身体征：①二尖瓣面容②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。一、超声心动图检查[实验室与器械检查]M型二维确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法一、超声心动图检查1.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；2.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；3.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。4.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；[实验室与器械检查]超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2二、X线检查：典型表现左心房增大：后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerleyB线)等表现。[实验室与器械检查]前后位右前斜位风湿性心脏病MS正常心影三、心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ0.12s伴切迹，PV1终未负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。[实验室与器械检查]V1II一、诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2．左心房扩大(X线或心电图)3．超声心动图可确诊[诊断与鉴别诊断][并发症]一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎：少见六、肺部感染：常见诊断•病因诊断：风湿性心脏瓣膜病•病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大•病理生理：心房颤动，频发室性早搏•心功能诊断•合并症预防风湿热与风湿活动复发1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎2．具体措施：①一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效青霉素120万。②避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂[治疗](一)一般治疗[治疗](二)并发症的处理咯血处理：a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药；b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。急性肺水肿处理：[治疗](二)并发症的处理心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：a．可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b．不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。[治疗](二)并发症的处理经皮二尖瓣球囊成形术单纯二尖瓣狭窄的首选方法[治疗](三)介入治疗①二尖瓣闭式分离术：指征同PBMV②直视二尖瓣分离术：指征与PBMV相似，但条件可适当放松：如心功能Ⅲ~Ⅳ级，心房内有血栓者仍可行此术③人工瓣膜置换术：指征：a.严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；b.二尖瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者[治疗](四)外科手术36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿．请回答以下问题１初步诊断，诊断依据．２如何控制心室率？３心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？４下一步行那些检查？病案分析[病例分析]