腹膜透析患者丢失综合征的评价与治疗(WHL)资料

腹膜透析患者丢失综合症预防与干预王会玲主任医师丢失综合症定义由于CAPD患者每日腹透液丢失丢失营养素如蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素等，及电解质失衡如钾离子丢失，导致营养不良、低蛋白血症、贫血、免疫力低下一组临床症候群。PD腹透丢失综合症低蛋白血症低钾血症低钠血症常见导致引起蛋白质丢失原因复杂1、腹透本身容易引起蛋白丢失腹透过程中丢失：每日约5-15g蛋白质、1.2-4g氨基酸丢失合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丢失明显增加残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、LN、膜性肾病，丢失多2、微炎症状态加重蛋白质丢失微炎症状态：肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应肠道内毒素的吸收机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等腹透丢失导致营养不良的特点摄入不足突出：腹腔容积、胃肠道症状等；蛋白丢失突出：每天腹透液丢失；体液失平衡突出：特别残肾功能丢失后；自我约束差突出：居家治疗时方案依从性差；PD管理过程中要充分认识上述特点Mehrotra研究显示，血清白蛋白浓度在30~35g/L的腹膜透析患者较40~45g/L者有更高的死亡风险MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].AmJKidneyDis,2011,58(3):418-428.营养不良的危害临床主要表现：低蛋白血症评价指标影响因素预防与治疗低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现营养不良的评估方法血清白蛋白、前白蛋白浓度测定标准化蛋白质呈现率主观综合营养评估生物电阻抗血清白蛋白、前白蛋白浓度测定测定周期：每6个月测定1次；目标值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；◙前白蛋白代谢半衰期是1.9d，反映营养变化较白蛋白敏感；◙白蛋白半衰期20d，反映营养状态变化不敏感；而且受多种因素影响如感染、脱水或水肿、PD液丢失、酸中毒等。它反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。主观综合营养评估（SGA）测定周期：每6个月测定1次◙基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。◙缺点是过于强调营养物质摄入与身体组分的评估，对内脏蛋白质储存水平涉及不足。标准化蛋白质呈现率（nPNA）测定周期：每3-6个月测定1次目标值：nPNA1.0g/(kg.d)◙反映PD患者蛋白质摄入、分解情况的指标。◙PNA与蛋白质分解代谢率相同，可反映稳定PD患者蛋白质摄入情况，经常采用一些参数进行标准化如实际体重、校正体重、标准体重、或尿素分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋白质呈现率。加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中提高蛋白质、热量摄入复方酮酸制剂的应用充分透析改善微炎症状态纠正酸中毒PD营养不良防治措施PD的特点：居家治疗PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量的关键每月定进行一次电话或门诊访视加强PD者的宣传教育定期测定PD者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平标准：◙热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过60岁则降至30kcal/(kg.d)◙蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)◙热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足提高蛋白质、热量摄入要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒标准：◙无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等◙无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等◙营养好：ALB35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等◙酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡◙总KT/V应1.7充分透析PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：◙补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡◙所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制适当应用-酮酸制剂酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上注意补充碳酸氢钠片纠正酸中毒低钾血症腹透患者低钾血症发生率高达10%～58%；且对腹膜透析患者的危害也是多方面的SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.低钾血症低钾血症原因低钾血症危害低钾血症防治低钾血症应引起更多的重视引起低钾血症的原因1腹膜透析患者饮食钾的摄入减少中国CAPD患者的食谱分析结果表明CAPD患者平均每日饮食钾摄入量＜2g/d，这些饮食钾的摄入结果远低于《中国居民膳食营养素参考摄入量》的推荐量(51mmol/d)，也低于“美国营养师协会”有关CAPD患者饮食钾摄入的推荐量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致恶心、呕吐等原因导致了食欲下降从而使钾的摄入较健康居民进一步减少。中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量[J].营养学报,2001,23：193-196.JudithAB,VinodKB.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:Integratingclinicalpracticeguidelines[J].JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.钾的排出增多并重新分配腹膜透析液中不含钾，传统的CAPD治疗导致每日丢失约30～40mmol/L的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因之一。腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。NolphKD,SorkinMI,MoorH.Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.3腹膜透析患者钾向细胞内转移增加EffieTziciskou等用低钾血症腹膜透析患者饮食中摄入的钾减去腹透液及尿液丢失的钾，同时评估了粪便钾在透析中的价值，发现结果仍为钾的正平衡，认为摄入减少和排泄增多均不足够来解释腹膜透析患者低钾血症趋势，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。EffieTziviskou,CarlosMusso,VincenzoBellizzi,etal.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].IntUrolNephrol,2003,3:429-434.低钾的危害增加腹膜透析患者营养不良的发生率导致腹膜炎的发生率高、预后差JiaNChinJModDrugApp,lMar2011,Vo.l5,No.6低钾血症的防治3.1提高意识3.2膳食补钾3.3静脉补钾3.4腹膜透析液酌情补钾低钠血症国外报道,低钠血症在腹膜透析病人中的发生率为12%~16%能增加死亡率低钠血症一直未引起重视CherneyDZ,ZevallosG,OreopoulosD,HalperinML.Aphysiologicalanalysisofhyponatremia:implicationsforpatientsonperitonealdialysis.PeritDialInt,2001,21(1):7-13假性低钠血症假性低钠血症是指因血浆中的一些固体物质增加,使单位体积中水的含量减少,而钠只能溶解在水中,故血钠浓度降低。假性低钠血症又可分为两种:不溶性(高血脂、高球蛋白血症)和可溶性物质(高血糖)增加。如血脂每升高4.63g/L,血钠下降1mmol/L;血糖每升高5mmol/L,血钠可下降1~3mmol/L。SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.真性低钠血症最常见的原因是水负荷过多，实际体重明显高于干体重。治疗主要是在减少容量负荷、限盐饮食及应用利尿剂丢失综合征导致营养不良问题较多，涉及因素广泛低蛋白血症、低钾血症、低钠血症为常见症状导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一综合判断、动态跟踪分析、个体治疗方案是改善营养、提高患者生存率的重要手段结语