一例下肢深静脉血栓患者的护理查房

一例下肢深静脉血栓形成的护理查房甲乳血管病区张琪内容疾病相关知识病例讨论相关知识拓展疾病相关知识DVT定义深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症VTE。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。概念DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PE+DVT,DVT和PE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。血栓的三大病因静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。下肢深静脉血栓形成的类型（1）小腿静脉丛血栓（2）髂-股静脉血栓（3）下腔静脉血栓临床表现患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性Homans征阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；Neuhof征阳性(压迫小腿后方，引起局部疼痛)。后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。临床表现•严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。•股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；•临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。判断严重程度标准重度：患肢周径健肢7cm以上中度：患肢周径健肢4-6.9cm以上轻度：患肢周径健肢3.9cm以上DVT的临床分期•急性期：发病后14天以内；•亚急性期：发病15～30天；•慢性期：发病＞30天；提及的早期，包括急性期和亚急性期。彩色多普勒超声下肢静脉造影（金标准）放射性核素检查血液检查（D-二聚体）辅助检查治疗原则1、急性期治疗一般治疗：卧床休息，抬高患肢药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚手术治疗：介入导管溶栓、血管内抽吸术（AngioJet）、手术取栓2、慢性期治疗保守治疗腔静脉滤器联合导管溶栓治疗病例讨论CompanyLogo基本资料床号:30姓名：朱某某性别:男年龄：44岁住院号：10099219入院时间：2019-05-0508:20出院时间：2019-05-2009:52病例介绍•32否认药物过敏史否认食物过敏史否认家族遗传性病史1腓骨骨折术后1月余入科查体生命体征：T:36.9℃，P:74次/分，R:15次/分,BP:139/92mmHg专科查体：患者右下肢肿胀，有凹陷性水肿，右下肢胫骨结节下15cm周径37cm,膝上15cm周径为52.5cm,同水平对侧周径分别为36cm、51.5cm,未见皮肤溃疡、色素沉着，未见青紫，股动脉搏动良好，双足背动脉博动正常，Homans征阳性。护理评分：跌倒/坠床评分1分，压疮评分19分，疼痛评分3分，自理生活能力评分80分.下肢周径日期项目05-0505-0605-0705-0805-0905-1005-20大腿患侧52.5525150.550.550.550.5健侧51.551.550.550.550.550.550.5小腿患侧373734.534.533.533.533健侧363632.532.532.532.532.5实验室检查2.453.12.763.044.713.323.776.0601234567参考值：2-4坐标轴标题纤维蛋白原测定（g/L）28.230.133.328.7373738.166.30102030405060702019/5/52019/5/62019/5/72019/5/82019/5/92019/5/102019/5/112019/5/12参考时间：20-40坐标轴标题部分凝血活酶时间（sec）17.319.518.217.217.217.517.315.90510152025参考值：14-21坐标轴标题凝血酶原时间测定(sec)•2019-05-05查：D-二聚体：3.265mg/L•2019-05-19查：D-二聚体：1.909mg/L•参考值：（0.1-0.55）治疗经过抬高患肢、依诺肝素钠抗凝予活血、消肿等对症治疗回室10:10术后心电监护吸氧0.9%NS50ml+肝素钠注射液2500U以2ml/h0.9%NS60ml+注射用尿激酶60万U以6ml/h经注射泵持续泵入定时监测凝血四项，遵医嘱调整泵入剂量依诺肝素钠抗凝予消炎、活血、消肿等对症治疗2019-05-05入院05-0708:10局麻下行经皮选择性静脉造影术+下腔静脉滤器置入+导管溶栓术2019-05-1407：55局麻下行下腔静脉滤器取出术回室09：40术后心电监护吸氧依诺肝素钠抗凝消炎、活血、消肿等对症治疗05-20患者出院05-0814：35局麻下行导管吸栓术+球囊扩张术护理前后诊断1.潜在并发症：肺动脉栓塞2.焦虑：与患者担心治疗效果、费用及预后有关3.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4.生命体征改变的危险5.潜在并发症：出血6.潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病7.疼痛：与手术创伤有关8.潜在并发症：血栓形成9.自理缺陷：与疾病需绝对卧床休息有关10.有皮肤完整性受损的危险11.舒适度的改变:与持续卧床、溶栓导管的放置、下肢肿胀有关12.活动无耐力：疾病治疗需要长期卧床及骨折病史有关（废用性关节肌肉功能障碍）13.知识缺乏：缺乏术后康复相关知识护理重点•潜在并发症：肺动脉栓塞•潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病•潜在并发症：出血护理目标：患者肺动脉栓塞未发生或发生时得到及时处理护理措施：1.指导患者绝对卧床休息，床上活动时避免动作幅度太大，禁止热敷、按摩患肢2.准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗3.积极完善术前准备，做好下腔静脉滤器置入[1]+导管溶栓护理4.严密观察患者有无胸痛，剧烈咳嗽，血压下降等PE症状5.床边备好急救用物。护理评价：患者未发生肺动脉栓塞（05-07）'[1]中华医学会放射学分会介入学组.下腔滤器置入与取出术规范专家共识.介入放射学杂志2011年5月第20卷潜在并发症：PE（05-05）急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术焦虑与患者担心治疗效果、费用及预后有关（05-05）护理目标：患者焦虑消失或减轻，能积极配合治疗护理措施：1.与患者多沟通，鼓励其说出焦虑问题，减轻焦虑程度。2.做好术前宣教工作，完善相关检查及术前准备。3.医生与患者沟通费用问题，为选择患者经济能够接受的手术方式，告知患者相关医保政策。4.做好心理护理工作，讲解其他手术成功的出院病例。5.向患者讲解疾病相关知识。护理评价：患者焦虑减轻（05-07）知识缺乏：患者缺乏疾病及术前准备相关知识（05-05）护理目标：患者知晓疾病知识及术前准备知识护理措施：1.用通俗易懂语言向患者讲解疾病病因及预防知识。2.入院宣教及术前宣教，完善相关检查及术前准备。护理评价：患者对疾病有所了解及完成术前准备（05-07）下腔滤器置入+导管溶栓术后护理1.患者回室后，患肢水平位抬高30cm或20°，以利于患肢血液的回流和肿胀的消退。2.静脉穿刺处导管固定在位，做好标识，可以使用1kg小沙袋压迫穿刺处4-6小时，密切观察穿刺部位有无渗血渗液或皮下血肿形成3.密切观察患者患侧肢体的肿胀情况，皮肤温度湿度，颜色以及弹性，以及足背动脉搏动情况，来判断血管通畅情况4.滤器置入24小时后，鼓励患者床上行足趾足背及小腿关节的主动活动，让患者时刻注意目测患肢予健侧肢体的差别，同时做好标记，定时晨测腿围，观察腿围动态变化与健侧比较，在恢复期嘱咐患者逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和侧支循环建立[2]5.按时监测凝血功能，做好尿激酶的使用护理[2]刘耀辉.下肢深静脉血栓介入治疗术的观察与护理.中国医药导刊.2012年第14卷4.生命体征改变的可能（05-07）护理目标：患者生命体征维持在正常范围内护理措施：1.术后遵医嘱予患者心电监护及氧气吸入，密切观察患者神志及生命体征。2.密切观察患者患侧肢体的肿胀情况，皮肤温度湿度，颜色以及弹性，以及足背动脉搏动情况，来判断血管通畅情况.3.密切观察患者穿刺点有无渗血渗液情况。4.观察患者有无荨麻疹，血压下降，喉头水肿，血管性水肿，支气管痉挛，过敏性休克等造影剂副作用。5.观察尿量，有无少尿、无尿等肾衰竭症状护理评价：患者生命体征维持在正常范围内（05-14）5.潜在并发症：出血（05-07）护理目标：患者未发生出血或出血时得到及时处理护理措施：1.严密监测患者生命体征，包括血压、心率的变化，每30min巡视2.术后24h加强巡视，每小时观察穿刺点有无渗血渗液，有无皮下血肿，如有异常及时汇报医师，予处理3.遵医嘱正确使用抗凝溶栓药物，按时抽取血标本，严密监测凝血功能，根据凝血结果调节尿激酶用量4.指导患者及家属做好自我监控，要密切观察皮下、粘膜及内脏出血征象，如果患者有神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断[3]。护理评价：患者手术穿刺点血肿得到及时处理（05-09）6.潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病（5-7）护理目标：患者未发生急性肾衰竭或造影剂肾病，或发生后及时得到治疗护理措施：1.观察患者有无荨麻疹，血压下降，喉头水肿，血管性水肿，支气管痉挛，过敏性休克等造影剂副作用。2.观察尿量，有无少尿，无尿等肾衰竭症状3.术后遵医嘱予以患者输液，造影剂水化治疗4.术后指导患者多饮水，促进造影剂排出5.术后48小时抽血化验肾功能。护理评价：患者未发生急性肾衰竭及造影剂肾病（05-10）7.疼痛：与手术创伤有关（05-17）护理目标：疼痛得到及时缓解护理措施：1.安置患者舒适体位。2.遵医嘱予以患者曲马多缓释片口服，0.9%氯化钠注射液100ml+氟比洛芬酯50mg静脉滴注，予患者药物指导。3.向患者推荐一些转移注意力的措施，如看电视、玩手机。4.责任护士加强巡视，及时评估患者疼痛情况。护理评价：患者术肢疼痛缓解，疼痛评分2分，可以耐受（05-17）8.潜在并发症：血栓形成（05-07）护理目标：无新血栓形成或及时得到处理护理措施：1.遵医嘱使用抗凝药物：依诺肝素钠皮下注射。2.遵医嘱抽血监测凝血功能，根据结果调节微量泵3.指导患者床上练习踝泵运动。4.肝素钠的正确给药，防止导管周围血栓的形成5.观察患者有无下肢疼痛，皮温升高、肿胀等血栓症状护理评价：患者无新血栓形成（05-14）9.自理缺陷：与疾病需绝对卧床休息有关（5-7）护理目标：患者能满足基本生活需要护理措施：1.安置患者舒适体位，保持床单元清洁干燥，指导患者床上翻身。2.经常巡视病房，了解患者需求。3.指导患者家属陪伴。4.将患者必需用品放置在易取处。5.宣教绝对卧床的重要性，取得患者理解配合。护理评价：自理能力80分，患者需求能得到满足。（05-14）10.有皮肤完整性受损的危险（5-7）护理目标：患者未发生压力性损伤护理措施：1.安置患者舒适体位。2.保持床单元清洁平整干燥。3.指导患者床上翻身，经常改变体位，经常按摩受压部位。4.护士加强交接班，检查患者皮肤情况5.妥善固定溶栓导管，避免损伤皮肤，告知患者导管重要性。护理评价：患者皮肤无破损（05-14）