2013年加拿大重症监护营养指南解读幻灯20150324

2013CCPGs更新内容解读1加拿大重症营养实践指南更新历程(1)HeylandDK,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73(2)(3)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-432003年12013年32009年22背景介绍•加拿大重症营养实践指南(TheCanadianCriticalCarePracticeGuidelines，CCPGs)首次于2003年颁布•2009版之后发表相关随机对照临床研究68篇，其中50篇发表于2009至2013年间，其它18篇发表于2009之前。因此作者认为有必要对2009版指南做一些必要的更新以满足临床工作需要、推进危重症营养支持治疗实践的改进•加拿大HeylandDK.教授小组2014年2月在“NutritioninClinicalPractice”杂志颁布了2013更新版营养支持临床实践指南(CanadianClinicalPracticeGuidelines2013)•与2009年版相比–新添加10条推荐意见–对原有建议中的3条推荐升高级别，4条降低级别DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-433新添加10条推荐意见•EN能量供给目标–25%（滋养性喂养）、60-80%（低热卡喂养）、90-100%（全量喂养）–2条推荐意见•SPN时机–早（3天）与晚（8天）–1条推荐意见•EN安全性–胃残留量（GRV）阈值（监测与回注）–2条推荐意见•特殊营养素–鱼油脂肪酸、谷氨酰胺、ß-羟基丁酸甲酯、VitD–4条推荐意见•血糖管理–优化血糖控制（血糖180mmol/L）与强化胰岛素治疗（血糖150mmol/L）–1条推荐意见DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-434升级与降级的推荐意见•升级的推荐意见：3条–PN：脂肪乳剂的类型–补充益生菌–补充硒•降级的推荐意见：4条–EN：补充谷氨酰胺–EN：补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂–EN配方：整蛋白与短肽–PN：补充谷氨酰DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-435对于急性肺损伤病人不应考虑前5天给予滋养型营养支持的策略•基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前５天给予少量营养支持的策略(Basedon2level1studies,inpatientswithAcuteLungInjury,aninitialstrategyoftrophicfeedsfor5daysshouldnotbeconsidered)(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)RockP,etal.JAMA.2012February22;307(8):795–803(3)ToddW.Rice,etal.CritCareMed.2011May;39(5):967–974时间(天)Kcal/天25%目标量P0.00180%目标量时间(天)Kcal/天新推荐1•与足量营养支持相比，初始少量营养支持不能改善无需机械通气天数，60天死亡率，或感染并发症•急性呼吸衰竭病人应用机械通气的患者，初始少量营养支持与足量营养支持相比，初始少量营养支持和足量营养支持的临床结局相似6没有充分证据推荐重症患者使用低热卡的肠内营养•没有充分证据推荐重症患者使用低热卡的肠内营养(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)ArabiYM,etal.AmJClinNutr.2011Mar;93(3):569-77.新推荐2随机后时间(天)生存率目标热卡肠内营养(所需卡路里目标值的90–100%)低热卡肠内营养(所需卡路里目标值的60–70%)低热卡肠内营养可能与低死亡率相关但仍需进一步大规模、多中心研究验证7没有充分证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂•没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂新推荐3(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)StapletonRD,etal.CritCareMed.2011Jul;39(7):1655-62.无需呼吸机时间(天)补充纯鱼油制剂未改善急性肺损伤病人预后无需更大规模研究进一步验证无需入住ICU时间(天)住院时间(天)最差MODS(评分)住院死亡率(%)60天死亡率(%)MODS：多器官功能障碍评分8250~500毫升作为胃残留量标准可以优化重症患者肠内营养的实施新推荐4•Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforspecificgastricresidualvolumethreshold.Basedon1level2study,agastricresidualvolumeofeither250or500mLs[orsomewhereinbetween]isacceptableasastrategytooptimizedeliveryofenteralnutritionincriticallyillpatients•尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250或500毫升(或介于两者之间)胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-439胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃新推荐5DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43•没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃10没有充分证据推荐重症病人需要补充ß羟基甲基丁酸(HMB)新推荐6(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)DeborahA.Kuhls,etal.JTrauma.2007;62:125–132.补给后时间(天)补充ß羟基甲基丁酸后，尿液中3-甲基组氨酸含量无明显变化说明饮食治疗不影响肌肉蛋白水解11危重病人，不推荐早期添加肠外营养或/和静脉补充大剂量葡萄糖制剂•较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或／和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择新推荐7DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4312休克与多器官衰竭的危重病人不推荐肠外肠内途径联合大剂量谷氨酰胺治疗•基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人新推荐8(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)DarenHeyland,etal.NEnglJMed2013;368:1489-973137.237.243.705101520253035404550住院死亡率6个月死亡率未联合谷氨酰胺联合谷氨酰胺P=0.02P=0.03联合谷氨酰胺治疗显著增加死亡风险死亡率(%)13无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗新推荐9DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43JCritCare.2010Mar;25(1):84-914Acarbohydrate-restrictivestrategyreducedsignificantlytheincidenceofhypoglycemiaincriticallyillpatientscomparedtointensiveinsulintherapy.Mortalityandmorbiditywerecomparablebetweenthe2groups通过限制碳水化合物摄入来控制血糖与通过胰岛素强化治疗来控制血糖相比同样有效并且更安全。无足够证据推荐重症病人补充维生素D新推荐10(1)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43(2)Amrein,etal.CriticalCare2011,15:R10425-羟维生素D(ng/ml)大多数患者2天内维生素D缺乏得到纠正但仍需进一步研究确定补充维生素D是否应患者预后*P0.0515ThereareinsufficientdatatomakearecommendationfortheuseofVitaminDincriticallyillpatients.补充益生菌•2009年因证据不足而不做重症患者使用益生元/益生菌/合生元（Prebiotics/Probiotics/Synbiotics）的推荐•2013年更变并升级推荐意见为：基于3项一级和20项二级研究，重症患者应当考虑使用益生菌（Probiotics）DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4316升级1脂肪乳剂的类型•2009年仅限于重症PN患者的脂肪乳剂类型没有足够的证据给出推荐意见•2013年升级推荐意见强调：当有指征使用肠外营养和脂肪乳剂时，应降低静脉ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐重症患者使用何种脂肪乳以降低ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂•升级理由源于4项新的RCTs结果(Wang2009,Barbosa2010,Umperrez2012&Pontes-Arruda2012DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4317升级2补充硒•2009年的没有充分证据给出重症患者补充硒，以及单独或联合使用其他抗氧化剂的推荐意见•2013年的推荐意见升级为：对重症患者应当考虑静脉或PN中补充硒，单独或联合其他抗氧化剂•理由来自新增的7项研究（Andrews2011，Manzanares2011，Valenta2011，ElAttar2009，González2009，和Heyland2013）DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4318升级3EN中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂•2009年的推荐意见为：推荐ALI/ARDS患者使用肠内营养中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂•2013年只是将“推荐使用”改为降级的“应该考虑使用”意见•变化来自新增3项研究（Rice2011,Grau-Carmona2011,和Thiella2011）及Elamin2012的更新研究DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4319降级1EN的整蛋白与短肽•2009年推荐意见：推荐肠内喂养初始使用整蛋白配方（聚合体）•2013年该项的推荐意见降级为：基于5项二级研究，肠内喂养初始，应当考虑使用整蛋白配方（聚合体）DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-4320降级2EN中的谷氨酰胺补充•2009年的推荐意见：基于2项一级和7项二级研究，应考虑烧伤和创伤患者的肠内补充谷氨酰胺。没有充足的证据推荐其他重症患者常规肠内补充谷氨酰胺•2013年的推荐意见以警示的口气给出推荐意见：2009年更新后