2012年胃肠外科优势病种中西医结合诊疗方案

1痔疮（痔疮）痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。本病多因饮食不节，过食辛辣肥甘致湿热内生，下注肛门大肠；或因内伤七情，久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠，或因外感风、湿、燥、热之邪，或因脏腑本虚，气血阴阳失调，导致肛门气血壅滞，经络阻塞而成。正如《素问·生气通天论》所说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”一、诊断（一）疾病诊断1.临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。（1）内痔内痔（internalhemorrhoid）是发生在齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。内痔分期：I期内痔：无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。II期内痔：周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。III期内痔：便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。Ⅳ期内痔（嵌顿性内痔）：平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂2和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。（2）外痔外痔（externalhemorrhoid）是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。①结缔组织性外痔（皮痔）：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘、溲难努责，导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，或慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀、肥大、增生，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染，以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。②静脉曲张性外痔（血痔）：下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失。③血栓性外痔（葡萄痔）：因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。（3）混合痔混合痔（mixedhemorrhoid）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外痔成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”（annulushemorrhoid）。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，可发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。2.临床症状3痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。（1）便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血，或血染手纸，或滴血，或呈喷射状出血，便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血，导致严重贫血。（2）脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离而脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳；后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位，或长时间卧床休息方能复位；甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛，以致复位困难。（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时，则可出现疼痛，且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈，且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。（4）肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀，表面色稍暗，并感肛门坠胀。（5）异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。（6）黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出，重者在不排便时也自行流出，污染内裤，病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。（7）瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒，病人极为难受。4（8）便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便，造成习惯性便秘再因便秘而大便干燥而极易擦破痔核黏膜引起出血，从而形成恶性循环。3.体征血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。4.辅助检查（1）直肠指检：内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。（2）肛门镜检：无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。（二）鉴别诊断1.西医鉴别诊断（1）直肠息肉：多见于儿童，以便血、肿物脱出为主。脱出物多呈圆形，色红，单个，带蒂，质坚实，一般位于齿线上3~5㎝直肠壶腹部，可活动。（2）肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。（3）直肠粘膜脱垂：多见于老年人及儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形黏膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹，质软，色鲜红，无静脉曲张，很少出血，分泌黏液多。（4）直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭。5早期可仅见便血鲜红，有大便习惯改变，或大便变形，肛门坠胀、疼痛。低位可于指诊时触及表面菜花状肿物，质硬，不活动，表面脆，触之易出血，晚期有肠腔狭窄、恶病质。高位则需肠镜检查才能见到。确诊需借助于病理检查。（5）肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴便秘。局部检查可见截石位6点或12点处肛管有裂口。（三）中医症候诊断1.风伤肠络症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。2.湿热下注症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。3.气滞血瘀症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。4.脾虚气陷症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案对多数处于静止、无症状的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。有症状的痔如并发出血、血栓、6痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。（一）西医非手术治疗保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。避免劳累，保证充足的睡眠。治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。1.一般治疗：在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔还纳肛门内，并且止其再脱出。2.视情况可给予抗感染药物和止血剂。3.物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。（二）中医非手术治疗方案1.内治法（辨证论治）（1）风伤肠络治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g×10丸），每次服1丸，1日2次。7（2）湿热下注治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。常用中成药：二妙丸（6g×30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g×10丸），每次服1丸，1日2次。（3）气滞血瘀治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。常用中成药：痛血康胶囊，每次3粒，口服，1日3次。（4）脾虚气陷治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成药：补中益气丸（6g×30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml×8支），每次1支，每日3次。参灵扶正胶囊（0.44g×36粒），每次3丸，每日3次。2.中医外治法8（1）坐浴法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次1包，每天2次。（2）塞药法：适用于I、II期内痔。坐浴后美辛唑酮栓塞肛。（3）频谱仪照射肛门局部，每日2次。（三）注射疗法注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5％鱼肝油酸钠、5％石炭酸甘油、4％明矾水溶液等。坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故临床较少使用。注射疗法是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。适应证：各期内痔，混合痔的内痔部分。禁忌证：外痔；内痔伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻，内痔伴有严重肺结核、高血压以及肝、肾疾病、血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；临产期孕妇。常用药物：主要分为硬化萎缩剂和枯脱坏死剂两大类。常用的硬化萎缩剂主要有消痔灵液、5％石炭酸植物油、5％鱼肝油酸钠、5％盐酸奎宁尿素液、4％明矾液等。（四）手术治疗方案症状反复发作，经非手术治疗无效，已影响正常工作和生活者。常用的有：1）结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用9于内痔。2）切除法：适用于外痔。3）外剥（切）内扎法：适用于混合痔。4）吻合器痔上粘膜环切术：适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。1.术前处理（入院2天内完成）：（1）术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。（2）肠道准备：术前晚口服泻剂（复方聚乙二醇电解质散2盒加2000ml水），术前2小时用温等渗盐水500~l000ml灌肠。（3）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。（4）术前痔疮脱出，局部有感染渗出疼痛明显者，需使用抗生素、对症治疗，同时予坐浴安坐浴，2次/天，坐浴后美辛唑酮栓塞肛。2.手术治疗方法体位：可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。麻醉：可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜