2012护理应急预案及处理程序

1护理应急预案及处理程序一、静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、静脉输液时应加强巡视，密切观察，发现药物外渗时应立即停止液体输入。2、及时报告值班医生及护士长。3、了解外渗药物的种类、名称、性质，是否为强碱性药物、高渗液体、血管活性药物（去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等）、阳离子药物（钙剂）、化疗药物等。4、评估发生药物外渗的部位（是否关节处）、局部皮下组织的厚度、面积、外渗药物的量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质和程度（胀痛、刺痛、烧灼痛）。5、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予以下适当的处理措施并记录过程（如果是化疗药物外渗则按照化疗药物外渗处理程序进行）。(1)、局部湿热敷，注意观察皮肤颜色，防止烫伤。(2)、血管收缩药外渗：使用0.5%的654-2局部湿敷；酚妥拉明10mg+生理盐水10ml-15ml局部环封以扩张血管，改善局部血液循环，减轻局部缺血缺氧。（3）、阳离子药物（如钙剂、氯化钾）外渗：0.2%利多卡因10-15ml+透明质酸酶2000u局部封闭以促进药物扩散、稀释、吸收。（4）、强碱性药物外渗（如碳酸氢钠）：局部湿热敷；维生素C或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部环封。（5）、高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等）外渗：湿热敷或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部环封；50%硫酸镁溶液+地塞米松5-10mg局部湿敷至少24h。6、轻度外渗（面积≤5cm2）：局部环封1-2次（两次间隔6-8h）；重度外渗（面积≥5cm2，甚至超过关节）第一天局部环封2-3次，第二天1-2次，以后酌情处理。7、抬高患肢，促进局部血液循环，减轻局部水肿；禁止在外渗侧肢体肿胀未完全消退前继续进行输液治疗。8、密切观察外渗部位皮肤的颜色、温度、疼痛的性质，如果局部组织发生溃疡、坏死，应给予外科清创、换药等处理。9、安慰病人，作好心理疏导。（二）、处理程序发现药物外渗→立即停止药物输注→报告医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部皮下封闭→湿热敷→抬高患肢→记录处理过程→观察局部皮肤颜色、温度→破溃、感染时应换药处理→加强心理疏导二、化疗药物外渗的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、静脉输注化疗药物时应加强巡视，密切观察。发现化疗药物外渗应立即停止输注并在原针头处接无菌注射器尽量抽吸出外渗的化疗药液。2、立即报告值班医生和护士长。3、及时了解化疗药物的名称、剂量、性质（发疱性、非发疱性），评估药物外渗的部位（是否关节处、局部皮下组织的厚度）、面积、外渗药物的量（如损失量超过原药量的10%，应遵医嘱补足药物损失量）、皮肤颜色、温度、疼痛的性质和程度。24、根据化疗药物的性质立即在渗漏区域环封：（1）常规方法：生理盐水5-10ml+50mg-200mg氢化可的松（或地塞米松5-10mg）+2%利多卡因2ml-4ml做局部皮下环形封闭（即由疼痛或肿胀区域外缘做多点注射）；（2）拮抗剂的应用：某些化疗药物可使用其专用拮抗剂局部注射，如氮芥、丝裂霉素；更生霉素可用硫代硫酸钠拮抗；丝裂霉素和更生霉素也可用维生素C50mg/ml解毒；2-4%碳酸氢钠+地塞米松5mg-10mg用于阿霉素、长春新碱起化学沉淀作用等。（3）轻度外渗（面积≤5cm2）：环封1-2次（两次环封间隔6~8h），以后酌情处理，同时将过程记录在护理记录中。（4）重度外渗（面积≥5cm2，甚至超过关节）：第一天封闭2-3次，第二、第三天各2次（时间间隔6-8h为宜），以后酌情处理。5、在封闭的同时配合以下1-2种护理措施：（1）中药如意金黄散、芒硝各30克用适量食醋溶解后外敷（用食品保鲜膜覆盖与中药之上，防止中药水分丢失干裂影响治疗效果）。（2）局部间隙性冰（冷）敷至少24h（防止冻伤），禁止热敷或热水冲洗以减轻局部组织的损伤，（如为艾恒外渗则只能进行局部热敷，禁止冷敷）。（3）使用50%硫酸镁溶液+地塞米松阵5-10mg湿敷至少24h。（4）局部外涂利百素或喜疗妥可有效减轻局部组织水肿、疼痛。（5）预防性外敷：在静滴强刺激性（发疱性）化疗药如盖诺（长春瑞滨）、氮芥等药物时一定要同时使用上述药物外敷或间隙性冰敷2-4h。6、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担；下肢药液外渗，应让病人卧床休息，床尾抬高15°-20°。7、严密观察外渗部位皮肤颜色、温度、弹性（张力）、疼痛的程度等，做好护理记录。8、局部有破溃、感染甚至坏死时，应报告医生及时给予清创、换药处理，局部外涂百多帮或烧伤湿润膏可有效促进愈合。9、部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。10、护士在整个化疗药物外渗处理过程中，要关心病人，做好心理护理，减轻其焦虑、不安情绪，以取得病人的合作。（二）、处理程序发现化疗药物→立即停止药物输注并回抽→报告医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部皮下封闭→局部冰敷、湿敷、中药外敷→禁用热敷→抬高患肢→观察外渗部位皮肤颜色、张力等→记录处理过程→破溃、感染时应换药处理→加强心理疏导三、输液反应的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、输液治疗时应加强巡视，如发生输液反应（寒战、高热等）应立即停止该药物输入，保留静脉通路，更换液体和输液器。2、报告医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物、吸氧、保暖等处理措施。3、情况严重者就地抢救，必要时按病情情况进行心肺复苏、人工呼吸、气管插管。4、监测并记录病人生命体征、一般情况和抢救过程。5、高热时按高热护理常规。6、遵医嘱抽血做血液培养及药物敏感试验。37、保留输液器和剩余药液，必要时送检查或细菌培养。8、病人家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具共同进行封存、送检。9、填写药物不良反应事件报告表，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心（供应室）、护理部。（二）、处理程序立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生、护士长→遵医嘱给药、吸氧→就地抢救→检测生命体征→记录抢救过程→保留输液器和药液→按规定封存标本→送检→填写药物不良反应事件报告表→同时报告相关职能科室四、输血反应的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、严格执行输血查对制度（需两人仔细查对并签名），保证血液质量。2、发生输血反应（如皮疹、高热、寒战及生命体征变化）应立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。3、立即报告值班医生、护士长和科主任。4、若为一般性过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药物（如异丙嗪、地塞米松）、吸氧等治疗措施。5、监测生命体征，严密观察病情变化，及时做好各种记录。6、并发高热时按高热护理常规。7、应保留血袋，及输血器，怀疑溶血等严重反应时，应抽取病人血样和余血一起送输血科。8、填写输血反应报告卡，上报输血科、护理部等有关科室。9、安慰病人，消除紧张情绪；病人或家属有异议时，应立即按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、及时送检。（二）、处理程序立即停止输液→更换输液器→改输生理盐水→报告医生、护士长→遵医嘱给药、吸氧等→安慰病人→密切观察病情并做好记录→保留输血器和血袋→怀疑严重反应时→抽取病人血样和余血送检→填写输血反应卡→报告相关职能科室→家属有异议时→按规定共同封存标本、输血器→送检五、药物过敏性休克的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、用药前详细询问病人药物过敏史、家族史、用药史。凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2、正确配置药物皮试液（现配现用），皮试不要在空腹时进行，皮试盘应配备专用抢救盒（肾上腺素1支、一次性无菌注射器、消毒用具等）。3、正确实施过敏试验，严格执行查对制度，按要求正确操作。4、若该药物过敏试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者的医嘱单、病历本、T单上注明过敏药物的名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及4其家属。5、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。6、药物过敏试验结果阴性，第一次注射后观察20-30分钟，密切观察病人有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。7、皮试前后对病人应做好有关知识宣教。8、病人一旦发生药物过敏性休克（呼吸道阻塞症状、循环衰竭症状等），立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生、护士长、科主任。9、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg（小儿酌减）。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，并注意保暖。10、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予呼吸兴奋剂、人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。11、迅速建立静脉通路，补充血容量（必要时建立两条静脉通路）。遵医嘱应用升压药维持血压、氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂、抗组织胺及皮质激素类药物。12、发生心脏骤停时应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等措施。13、密切观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化并记录（病人未脱离危险前不宜搬动）。14、准确、及时记录各种药物治疗、抢救措施。15、安慰病人和家属，消除紧张情绪，积极配合进一步治疗。16、填写药物不良反应事件报告表，报告护理部、药剂科、医务科。（二）、处理程序1、过敏反应防护程序：询问过敏史→做过敏反应→阳性患者禁用此药→该药标记、告知家属→阴性患者接受该药治疗→现配现用→严格执行查对制度→注射后（尤其首次注射）→观察20-30分钟2、过敏性休克急救程序：完善预防措施→加强巡视→发生过敏性休克→立即停药、平卧→皮下注射肾上腺素→报告医生、护士长→保持呼吸道通畅→吸氧必要时呼吸皮囊给氧→遵嘱给药→采取抢救措施→补充血容量、维持循环→解除支气管痉挛→心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→记录抢救过程→安慰病人和家属→填写药物不良反应报告→报告相关部门六、病人猝死的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守岗位，按时巡视病人，尤其对危重病人应重点巡视，及早发现病情变化并采取相应处理措施。2、急救物品做到“四固定”，班班清点、交接，急救器械、物品的性能完好率达到100%，保证抢救的随时进行。3、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程以及常用急救仪器性能、使用方法及注意事项（仪器及时充电，防止电池耗竭）。4、发现病人在病房内猝死，应迅速做出判断（神志、心跳、呼吸），第一发现者不要离开5病人，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员参与抢救。5、增援人员至达后，立即根据病人情况，按心肺复苏抢救程序配合医生进行抢救（应注意心、肺、脑复苏）。6、迅速开放静脉通路（必要时开放两条静脉通路），维持有效血液循环；遵医嘱使用各种药物。7、吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管；心电监护，随时监测生命体征变化。8、如发现病人在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员。9、其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将病人正确搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。10、参加抢救的医护人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项用药、抢救措施、生命体征等记录。11、在抢救过程中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。12、认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。13、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。14、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科、护理部或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室病人进行安慰。（二）、处理程序防范措施到位→发现猝死立即就地抢救→立即通知医生、科主任→通知护士长→共同继续抢救→心肺复苏→吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅→心电监护→开放静脉通道、维持循环→按医嘱用药→记录抢救过程→告知安慰家属七、住院病人发生躁动