20140912脊髓损伤治疗师班

脊髓损伤的康复Spinalinjuryrehabilitation南昌大学第二附属医院康复医学科朱美兰主要内容脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗脊髓脑延续，平枕骨大孔两处膨大：自颈髓第四节到胸髓第一节称颈膨大；自腰髓第二至骶髓第三节称腰膨大。全长41－45厘米成人终于L1下，胎儿则平L3临床上作腰穿或腰麻时，多在第3－4或第4－5腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。在椎管内，呈前后稍扁的圆索状外包被膜：硬脊膜、蛛网膜、软脊膜脊髓包括纵行脊髓传导束（白质），它围绕中央区域（灰质）。大部分脊髓神经元位于灰质31对脊神经脊髓圆锥与马尾神经（腰骶神经根）灰质：位于中央部的灰质，呈蝴蝶形或“H”状，其中心有中央管。由大量神经细胞体、突起、胶质细胞组成。分前角（内含运动细胞）和后角（内含感觉细胞），前后角分别发出前、后根组成脊神经。白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。脊髓横切面脊髓灰质分前角和后角，分别发出前、后根组成脊神经。灰质：位于中央部的灰质，呈蝴蝶形或“H”状，其中心有中央管。由大量神经细胞体、突起、胶质细胞组成。脊髓白质前索位于前外侧沟的内侧，主要为下行纤维束，如皮质脊髓前束（锥体束）、顶盖脊髓束（视听反射）、内侧纵束（联络眼肌诸神经核和项肌神经核以达成肌肉共济活动）和前庭脊髓束（参与身体平衡反射）。两侧前索以白质前连合相互结合。白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。侧索位于脊髓的侧方前外侧沟和后侧沟之间，有上行和下行传导束。上行传导束有脊髓丘脑束（痛觉、温度觉和粗的触觉纤维所组成）和脊髓小脑束（本体感受性冲动和无意识性协调运动）。下行传导束有皮质脊髓侧束亦称锥体束（随意运动）和红核脊髓束（姿势调节）。后索位于后外侧沟的内侧，主要为上行传导束（本体感觉和一部分精细触觉）。颈部脊髓的后索分为内侧的薄束和外侧的楔束。白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。脊髓功能脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通道。传导功能：完成感觉和运动的信息传递。上行束将躯体浅深感觉、内脏感觉的信息传到脑，在脑分析整合后发出各种神经冲动，经下行束传至脊髓---骨骼肌、内脏，引起调节动作。(上传感觉信息、下达运动指令）脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导的功能。来自躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激，只有经过脊髓才能传导到脑，脑发出的活动指令也只有经过脊髓才能传导到上述各部，支配其活动。脊髓具有反射功能，可完成一些简单的反射活动。如膝跳反射、跟腱反射等，这些反射的调节中枢就在脊髓。当然，随着脑的发展，正常情况下脊髓的反射活动总是受脑的支配的。反射功能：在脊髓内就能完成简单的反射。脊柱与脊髓脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓26个脊椎：颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶骨1个（由5块骶椎合成）、尾脊骨1个（由4块尾椎合成）脊髓功能：传导功能和反射功能。脊髓31节：颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节、尾髓1节。脊髓节数（31节）与脊椎个数（26个）不一致。脊髓节段与椎骨序数的不对应脊柱损伤与脊髓损伤脊髓节段与椎骨序数的对应关系上颈部（C1~C4）：椎骨序数=相应颈髓序数下颈和上胸部（C5~C8、T1~T4）：椎骨序数+1=脊髓节序数中胸部（T5~T8）：椎骨序数+2=脊髓节序数下胸部（T9~T12）：椎骨序数+3=脊髓节序数全部腰髓L1~L5：平对第10、11、12胸椎全部骶髓S1~S5、尾髓CO节约平对第1腰椎为此，也可根据外伤的脊椎位置来初步推断病变脊髓的损伤水平。主要内容脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI)是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的异常以及相应的并发症，导致不同程度的残疾。它是一种严重的致残性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者的生活自理和社会活动能力。造成脊髓损伤的原因外伤性交通事故工业事故运动损伤高处坠落暴力砸伤刀枪伤注意搬运方法非外伤性出血引起脊髓局部缺血肿瘤和血管意外横贯性脊髓炎脊髓前动脉血栓脊髓损伤平面不同四肢瘫：是指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全性瘫痪，由颈髓损伤引起。截瘫：是指下肢及躯干的完全或不完全性瘫痪，由胸段、腰段或骶段脊髓（包括马尾和圆锥）损伤引起。术语皮节：指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域肌节：指每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。神经平面：是指在身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段感觉平面：指身体两侧有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面：指身体两侧有正常运动功能的最低脊髓节段，且其上所有节段的关键肌肌力为5级。部分保留带：此术语仅用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。脊髓损伤程度完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤半切综合征：中央束综合征：前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡半切综合征常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。中央束综合征常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。前束综合征脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。后束综合征脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。脊髓圆锥综合征正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。马尾神经综合征马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。脊髓震荡与脊髓休克脊髓震荡是脊髓损伤中最轻的一种，在伤后24h内出现恢复，6周内完全恢复脊髓功能，故临床早期为“不完全截瘫”的诊断在6周内完全恢复者才能诊断为脊髓震荡，是回顾性诊断。脊髓休克，是脊髓遭受严重损伤后，当脊髓与高位中枢断离时，损伤平面以下脊髓的功能包括感觉、运动和反射(包括阴茎海绵体和肛门反射)的暂时丧失，即抑制状态\无反应状态。脊髓休克的恢复则需要数周以至数月。如无器质性损伤（脊髓震荡），数日至数周内可完全恢复，不残留神经系统后遗症；如有器质性损伤（脊髓挫裂伤、断裂伤），脊髓休克期过后，将残留轻重不同的截瘫症状。脊髓损伤功能障碍运动功能障碍：骨骼肌痉挛和麻痹；关节活动障碍/挛缩感觉功能障碍：感觉偿失、减退、过敏自主神经过反射：高血压、头痛、面部潮红呼吸系统障碍：肺炎和呼吸障碍血压调节障碍：体位性低血压体温调节障碍：变温血症（体温受环境温度的影响而变化）压疮；血栓异位骨化；骨质疏松二便障碍：大小便失禁，泌尿系感染等心理障碍：抑郁、焦虑；心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期性功能障碍：男性勃起障碍和射精障碍日常生活活动员能力障碍：日常生活显著下降，生活质量下降脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍随意运动麻痹自主神经功能不全压疮ROM减少痉挛异位骨化呼吸受损肺不张、呼吸功能不全骨质疏松骨折膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张低血压、体位性低血压深静脉血栓肺栓塞主要内容脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤患者的康复评定脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤患者的康复评定临床基本检查损伤程度评定神经损伤平面确定日常生活能力评定预后评定康复疗效的评定临床基本检查身高、体重、呼吸、脉搏、体温、血压、感觉、反射肌力、运动功能肌张力、ROM、协调平衡能力、球-肛门反射、肛门指检肛门指检、球-肛门反射脊髓损伤程度分级美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASIA）脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI)1992年ASIA制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。感觉平面28对皮节关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,分别以面颊部的正常感觉作为参照。按三个等级分别打分，正常者两侧总记分112分。感觉不到=0感觉受损=1正常=2NT=无法检查感觉检查注意几点轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过去1cm。针刺觉检查时，可用大头针，尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级分对于存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判断标准。C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧面T2腋窝的顶部T3第3肋间T4第4肋间(乳头平面)感觉关键点T5第5肋间(在T4一T6的中点)T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间(在T6一T8的中点)T8第8肋间(在T7—T9的中点)T9第9肋间(在T8一T10的中点)T10第10肋间(脐)T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12腹股沟韧带中点L1T12与L2之间上1／3处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面)感觉评分右左C422C522C622C711C800•最尾端平面的肌力在3级或以上，而相邻头端的肌力都在5，即确定为3级的那个平面。•每群肌肉5分，总共100分。运动平面运动检查十块肌肉及代表节段L2屈髋肌群L3伸膝肌群L4踝背屈肌群L5拇长伸肌S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群C6伸腕肌群C7伸肘肌群C8指深屈群T1小指展肌运动评分右左C555C633C733C800T100T200该平面关键肌肌力＞＝3级，上一平面关键肌肌力5级右左C422C522C622C711C800感觉平面运动平面右左C555C633C733C800T100T200ASIA脊髓损伤程度分级表损伤程度运动和感觉功能A：完全性损伤﹡骶区节段S4、5无任何运动和感觉功能保留。B：不完全性损伤﹡受损平面以下至骶段S4、5有感觉的残留但无运动功能。C：不完全性损伤﹡受损平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全性损伤﹡受损平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常﹡运动、感觉功能正常。日常生活能力的评定日常生活能力的评定主要是为了解患者生活自理的能力和需要帮助的程度常用的评价方法有FIM量表，截瘫MBI，四肢瘫功能指数QIF